肾动脉狭窄引发的高血压，是临床治疗中需要精准应对的复杂病症，其治疗方案需依据个体情况制定。肾动脉狭窄不仅导致血压调控失衡，还会对肾功能产生不可逆的损害。因此，透彻理解疾病特征，严格把控介入治疗指征，重视长期预后管理，是提升治疗效果、改善患者生活质量的关键。本文将从疾病特点、介入指征和长期管理三个方面，系统剖析肾动脉狭窄性高血压的治疗策略。
一、疾病特征分析
（一）病理机制
1. 肾素 - 血管紧张素激活：约70%的肾动脉狭窄性高血压由肾素 - 血管紧张素系统激活所致。肾动脉狭窄使肾灌注压下降，刺激肾小球旁器分泌肾素，进而激活血管紧张素，导致血管收缩、血压升高。
2. 动脉粥样硬化：这是中老年患者肾动脉狭窄的主要病因。动脉粥样硬化斑块在肾动脉内壁逐渐沉积，使管腔变窄，影响肾脏血液供应，引发高血压。
3. 纤维肌性发育不良：在青年群体中较为多见，是一种非动脉粥样硬化性血管疾病，主要累及肾动脉中膜，导致血管壁结构异常、管腔狭窄。
（二）临床特点
1. 难治性高血压：患者使用三种及以上不同作用机制的降压药物，血压仍无法得到有效控制，这种难治性高血压是肾动脉狭窄的重要临床表现。
2. 肾功能进行性下降：估算肾小球滤过率（eGFR）每年下降超过15%，表明肾功能呈进行性恶化。肾动脉狭窄导致肾脏缺血，进而引发肾实质损伤，使肾功能逐渐减退。
3. 腹部血管杂音：在患者腹部听诊时，可闻及收缩期血管杂音，这是由于肾动脉狭窄处血流速度加快、形成湍流所产生的。
（三）诊断标准
1. 肾动脉超声：通过超声检查，若肾动脉峰值流速（PSV）大于180cm/s ，提示肾动脉狭窄。该方法操作简便、无创，可作为肾动脉狭窄的初步筛查手段。
2. CTA/MRA：CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）能够清晰显示肾动脉形态，当检测出肾动脉狭窄程度大于70%时，对诊断具有重要意义。这两种检查方法具有较高的准确性和分辨率。
3. 分肾静脉肾素比值：检测分肾静脉肾素比值大于1.5 ，表明双侧肾脏肾素分泌存在显著差异，可辅助诊断肾动脉狭窄性高血压，为治疗方案的制定提供重要依据。
二、介入治疗评估
（一）绝对适应症
1. 突发肺水肿：肾动脉狭窄导致血压急剧升高，心脏后负荷过重，引发急性左心衰竭，出现突发肺水肿。此时需紧急进行介入治疗，解除肾动脉狭窄，降低血压，缓解心脏超负荷状态。
2. 肾功能急剧恶化：短时间内肾功能快速下降，提示肾脏缺血严重，介入治疗可恢复肾脏血流灌注，挽救肾功能。
3. 双侧狭窄/孤立肾：双侧肾动脉狭窄或仅有一个功能肾且发生肾动脉狭窄时，肾脏储备功能严重受损，介入治疗是改善肾脏血供、维持肾功能的关键措施。
（二）相对适应症
1. 药物控制不佳：对于经过规范药物治疗，血压仍难以控制在目标范围内的患者，可考虑介入治疗，以改善血压控制情况。
2. 单侧狭窄伴肾萎缩：单侧肾动脉狭窄导致肾脏长期缺血，出现肾萎缩。介入治疗可恢复患侧肾脏血流，延缓肾脏萎缩进程，保护肾功能。
3. 年轻纤维肌性发育不良：年轻患者因纤维肌性发育不良导致肾动脉狭窄，介入治疗创伤小、恢复快，可作为首选治疗方法，减少对患者长期生活的影响。
（三）技术选择
1. 球囊扩张：对于纤维肌性病变引起的肾动脉狭窄，球囊扩张术是常用方法。通过球囊扩张撑开狭窄的血管，恢复管腔内径，改善肾脏血供，尤其适用于病变较为局限的患者。
2. 支架置入：针对动脉粥样硬化导致的肾动脉狭窄，支架置入术可有效支撑狭窄部位，保持血管通畅，防止血管再狭窄。但术后需长期抗血小板治疗，预防支架内血栓形成。
3. 远端保护装置：在介入治疗过程中，为防止粥样斑块脱落引起远端血管栓塞，可使用远端保护装置，如滤网等，捕获脱落的栓子，降低并发症风险。
三、长期预后管理
（一）血压控制目标
1. 糖尿病患者：合并糖尿病的肾动脉狭窄性高血压患者，血压应控制在130/80mmHg以下。严格控制血压可减少高血压和高血糖对肾脏和心血管系统的损害。
2. 非糖尿病患者：非糖尿病患者血压控制目标为140/90mmHg以下，通过合理的降压治疗，降低心脑血管疾病风险，保护肾功能。
3. 晨峰血压监测：关注晨峰血压变化，清晨时段血压容易出现峰值，增加心脑血管事件风险。定期监测晨峰血压，调整降压药物服用时间，有效控制血压波动。
（二）肾功能保护
1. 定期检测eGFR：每3个月检测一次eGFR，动态监测肾功能变化。及时发现肾功能异常，调整治疗方案，延缓肾功能恶化进程。
2. 限制造影剂使用：在进行介入治疗或其他需要使用造影剂的检查时，严格控制造影剂用量，选择低渗或等渗造影剂，减少造影剂对肾脏的损害。
3. RAS阻滞剂调整：肾素 - 血管紧张素系统（RAS）阻滞剂是治疗肾动脉狭窄性高血压的常用药物，但对于双侧肾动脉狭窄或肾功能严重受损患者，需谨慎使用或调整剂量，避免加重肾功能损害。
（三）血管维护
1. 他汀强化降脂：使用他汀类药物进行强化降脂治疗，将低密度脂蛋白（LDL）控制在1.8mmol/L以下，降低血脂水平，延缓动脉粥样硬化进展，保护肾动脉血管。
2. 抗血小板治疗：支架置入术后患者，至少进行1年的抗血小板治疗，常用药物如阿司匹林、氯吡格雷等，预防支架内血栓形成和血管再狭窄。
3. 戒烟限酒：吸烟和过量饮酒是动脉粥样硬化的危险因素，患者必须严格戒烟，限制酒精摄入，改善生活方式，维护血管健康。
肾动脉狭窄性高血压的介入治疗有效率在60 - 80%，但并非“根治”手段。患者需遵循“三要”原则：要定期复查肾功能、血压和肾动脉情况；要根据病情优化药物治疗方案；要严格控制高血压、高血脂、吸烟等危险因素。支架术后再狭窄率约为15%，多发生在术后1年内，因此术后需密切随访，及时发现并处理再狭窄等并发症。
(吴邮电 许昌医院 介入科)
