在重症监护室（ICU）中，患者常因休克、多器官衰竭或大手术面临生命威胁，而一条直径仅数毫米的导管，却能成为连接生死的关键桥梁——这就是中心静脉置管（CVC）。它通过穿刺锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉，将导管末端送达上腔静脉或下腔静脉，为患者建立“高速公路级”的静脉通路。但这条“生命线”并非毫无风险，需在科学应用与严密防范中实现平衡。
一、中心静脉置管：重症患者的“急救枢纽”
CVC在重症医学中扮演着不可替代的角色，其核心功能可概括为“四通一达”：
1.快速补液与急救给药
休克抢救：对严重创伤性休克患者，CVC可在5分钟内完成输液通路建立，输注速度可达外周静脉的5-10倍。例如，在失血性休克中，通过CVC快速输注晶体液和血液制品，可迅速提升血压，降低器官缺血风险。
血管活性药物：多巴胺、去甲肾上腺素等强效药物需经CVC输注，避免外周静脉刺激导致药物外渗，引发局部组织坏死。
2.血流动力学监测的“金标准”
中心静脉压（CVP）测量：CVP是反映右心功能和血容量的核心指标，正常值为5-12cmH₂O。在脓毒症休克患者中，通过CVC动态监测CVP，可指导液体复苏策略，避免过度输液引发肺水肿。
肺动脉导管（PAC）植入：对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，可通过CVC将PAC送入肺动脉，测量肺动脉楔压（PAWP），精准评估左心功能。
3.长期治疗与营养支持的“安全通道”
全肠外营养（TPN）：对无法经口进食的危重患者，CVC可连续输注高渗葡萄糖、氨基酸和脂肪乳剂，避免外周静脉炎发生。
化疗药物输注：对肿瘤合并重症感染患者，CVC可减少化疗药物（如多柔比星）对外周静脉的损伤，降低静脉炎发生率。
4.血液净化治疗的“生命接口”
连续肾脏替代治疗（CRRT）：对急性肾损伤合并高钾血症患者，CVC是CRRT的必需通路，超滤率可达25-30ml/kg/h，快速清除毒素。
血浆置换：对重症肌无力或血栓性血小板减少性紫癜患者，CVC可支持每小时1000-1500ml的血浆置换量，显著改善预后。
二、风险防范：从“穿刺操作”到“导管维护”的全链条管理
尽管CVC是重症治疗的“利器”，但其并发症发生率仍达10%-20%，需通过严格规范的操作和护理降低风险。
1.穿刺阶段：精准定位与超声引导
气胸与血胸：锁骨下静脉穿刺时，误穿胸膜可导致气胸（发生率1%-3%），误穿动脉则可能引发血胸。超声引导下穿刺可将并发症发生率降低70%，同时减少穿刺次数。
动脉损伤：颈内静脉穿刺时误穿颈动脉可导致颈部血肿，压迫气道引发窒息。操作中需通过回抽血液颜色（动脉血鲜红、静脉血暗红）和压力波形监测进行鉴别。
2.留置阶段：感染与血栓的“双重防线”
导管相关性血流感染（CRBSI）：CRBSI是CVC最常见的并发症，发生率达2%-5%。预防措施包括：
无菌操作：穿刺时使用最大无菌屏障（如全身覆盖无菌巾），每日更换敷料并消毒穿刺点；
抗菌涂层导管：对预计留置＞7天的患者，优先选择含氯己定或银离子涂层的导管，可降低感染风险30%。
导管相关性血栓（CRT）：CRT发生率为5%-10%，可导致肺栓塞或导管功能障碍。预防策略包括：
抗凝治疗：对高风险患者（如肿瘤、长期卧床者），使用低分子肝素40mg qd或磺达肝癸钠2.5mg qd；
导管维护：每日评估导管必要性，尽早拔除无用导管，同时避免导管打折或扭曲。
3.导管维护：细节决定成败
冲管与封管：每次输液后使用生理盐水脉冲式冲管，再用肝素盐水（10U/ml）正压封管，减少导管堵塞风险。
敷料更换：透明敷料每7天更换一次，若出现潮湿、污染或松动需立即更换；纱布敷料则需每2天更换一次。
患者教育：指导患者避免剧烈活动（如颈静脉置管者避免过度扭头），穿脱衣物时注意保护导管，发现穿刺点红肿、疼痛或渗液时立即通知医护人员。
三、特殊场景下的CVC应用：从“创伤急救”到“器官移植”
CVC在重症医学的细分领域中发挥着独特作用，其适应证需根据患者状态动态调整。
1.创伤性休克：黄金1小时的“生命通道”
对严重车祸伤伴大出血患者，CVC可在院前急救阶段建立，通过加压输注晶体液和血液制品，快速提升血压，为后续手术争取时间。
结合超声引导下的胸腔穿刺置管，可同步监测CVP和胸膜腔压力，优化液体复苏策略。
2.心脏大手术：围术期的“血流动力学哨兵”
在心脏瓣膜置换或冠状动脉搭桥术中，CVC可实时监测CVP和右心房压力，指导血管活性药物使用，避免低心排综合征。
术后早期通过CVC输注正性肌力药物（如米力农），维持心输出量＞4L/min，减少器官灌注不足风险。
3.器官移植：免疫抑制的“安全导管”
对肝移植或肾移植患者，CVC需避免与免疫抑制剂（如他克莫司）输注通路共用，减少药物相互作用。
长期留置CVC时，需定期监测导管尖端培养，预防真菌（如白色念珠菌）感染，因其感染死亡率高达40%。
四、结语：从“技术依赖”到“人文关怀”的平衡
中心静脉置管是重症医学的“双刃剑”，既能为患者提供生命支持，也可能因并发症导致二次伤害。未来，随着超声引导、抗菌涂层导管、智能冲管系统等技术的发展，CVC的安全性将进一步提升。而贯穿始终的，是医护人员对“细节”的执着——从穿刺角度的0.1度调整，到敷料更换的1秒时差把控，再到患者教育的1句耐心叮嘱，都在诠释着医学的温度与科学。这条“生命线”的守护，需要技术、责任与人文的三重保障，方能让每一位重症患者在绝境中重获生机。
(秦华 通许第一医院 重症医学科)
