创伤性休克是重症医学科最严峻的挑战之一。车祸、高空坠落、爆炸伤等暴力事件可在瞬间导致患者失血超全身血量的40%，同时引发剧烈疼痛、组织缺氧和炎症风暴。患者可能从清醒到意识模糊仅需数分钟，血压骤降至60/40mmHg以下，死亡率高达30%-50%。在这场与时间的赛跑中，ICU团队需通过“黄金1小时”紧急复苏、精准液体管理、损伤控制手术、多器官功能支持等“组合拳”，为患者争取一线生机。
一、创伤性休克：身体系统的“多米诺骨牌”
创伤性休克的本质是机体对严重损伤的“连锁失控反应”。
1.血流动力学崩溃：
失血性休克：股动脉破裂可在5分钟内失血2000ml，导致有效循环血量锐减，心脏前负荷骤降；
神经源性休克：脊髓损伤可阻断交感神经传导，引发血管扩张性休克，血压下降与心率代偿性增快并存。
2.代谢与炎症风暴：
创伤后1小时内，机体释放的炎症介质（如TNF-α、IL-6）浓度可升高1000倍，导致毛细血管通透性激增，形成“第三间隙”液体丢失；
氧自由基爆发性生成，直接损伤线粒体膜，使ATP生成减少70%，细胞进入“能量饥荒”状态。
3.凝血系统紊乱：
创伤后凝血酶原时间（PT）可延长2-3倍，纤维蛋白原浓度＜1g/L时，出血风险增加5倍；
低温（＜35℃）、酸中毒（pH＜7.2）和凝血因子消耗构成“致命三联征”，加速多器官功能衰竭。
二、ICU急救“黄金1小时”：从“白金10分钟”开始的生死时速
创伤性休克的抢救需在伤后1小时内完成关键操作，其中前10分钟是“白金时间窗”。
1.气道与呼吸管理：
环甲膜穿刺/气管切开：对颌面部骨折导致气道梗阻者，需在30秒内建立人工气道；
肺保护性通气：对连枷胸或肺挫伤患者，采用小潮气量（6ml/kg）通气，PEEP从5cmH₂O逐步上调，避免气压伤。
2.循环支持：从“液体复苏”到“限制性策略”
晶体液与胶体液：
初始30分钟内输注晶体液（如林格氏液）1000-1500ml，随后按晶胶比2:1补充羟乙基淀粉；
对合并颅脑损伤者，维持平均动脉压（MAP）＞80mmHg，以保证脑灌注压（CPP）＞60mmHg。
管活性药物：
去甲肾上腺素以0.05-0.3μg/kg/min起始，目标MAP 65-70mmHg；
血管加压素（0.03-0.04U/min）可减少去甲肾上腺素用量，降低心律失常风险。
3.止血：从“加压包扎”到“杂交手术室”
院前急救：
对四肢出血，使用止血带压力设定为收缩压+100mmHg（如120mmHg收缩压者，止血带压力220mmHg），每60分钟松开1-2分钟；
对骨盆骨折出血，立即使用抗休克裤，将下肢静脉回流增加40%。
院内处理：
对肝脾破裂出血，优先行介入栓塞术，成功率达85%-90%；
对大血管损伤，采用“杂交手术”技术，在复合手术室同时完成血管修补和腔内支架植入。
三、多器官功能支持：ICU的“生命维稳系统”
创伤性休克患者常伴发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤（AKI）等多器官功能障碍，需采用精准支持策略。
1.呼吸支持：从“有创通气”到“ECMO”
对中重度ARDS患者（氧合指数＜150mmHg），采用俯卧位通气16小时/日，可改善氧合20%-30%；
对顽固性低氧血症（PaO₂/FiO₂＜80mmHg），启动V-V ECMO，目标流量40-60ml/kg/min，维持血细胞比容＞35%。
2.肾脏替代治疗（CRRT）
对AKI合并高钾血症（K⁺＞6.5mmol/L）或严重酸中毒（pH＜7.1）者，采用连续静脉-静脉血液滤过（CVVH），超滤率25ml/kg/h；
联合枸橼酸局部抗凝，减少出血风险。
3.营养与代谢支持
早期肠内营养（EN）在伤后24-48小时内启动，目标能量25-30kcal/kg/d，蛋白质供给1.5-2.0g/kg/d；
对高代谢患者，添加ω-3脂肪酸和谷氨酰胺，降低感染风险。
四、并发症防控：从“感染关”到“血栓关”
创伤性休克患者的ICU住院期间，感染和深静脉血栓（DVT）是两大“隐形杀手”。
1.感染防控
对开放性骨折，伤后1小时内注射破伤风抗毒素，6小时内清创；
对机械通气患者，采用声门下吸引和每日氯己定口腔护理，VAP发生率降低40%。
2.血栓预防
对下肢骨折患者，伤后48小时内启动低分子肝素（LMWH）预防，剂量按体重调整（如依诺肝素40mg qd）；
联合间歇充气加压装置（IPC），DVT发生率从12%降至3%。
五、康复与心理重建：ICU之外的“第二战场”
创伤性休克的康复需贯穿急性期、亚急性期和慢性期。
1.早期康复
伤后72小时内启动被动关节活动，预防关节僵硬；
对脊髓损伤患者，采用神经肌肉电刺激（NMES），促进肌肉萎缩逆转。
2.心理干预
对ICU后综合征（PICS）患者，采用认知行为疗法（CBT）和虚拟现实暴露疗法（VRET），降低PTSD发生率；
建立多学科随访门诊，整合康复科、心理科、疼痛科资源，提供长期支持。
六、结语：从“生死边缘”到“生命重启”
创伤性休克的救治是一场需要精准、速度与人文关怀的“立体战”。从“白金10分钟”的院前急救，到ICU内多器官功能的精细调控，再到出院后的长期康复，每一个环节都关乎生死。未来，随着人工智能辅助诊断、便携式超声引导穿刺、纳米止血材料等技术的发展，创伤性休克的救治将更加高效、个体化。而贯穿始终的，是医学对“生命至上”的坚守——即使面对最绝望的创伤，也要为患者点亮一盏重生的灯。
(秦华 通许第一医院 重症医学科)
