急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是重症医学科最棘手的挑战之一。它如同风暴般席卷患者的肺部，在数小时内引发致命的低氧血症，死亡率高达40%以上。在这场与死神的赛跑中，重症医学科团队需争分夺秒，通过精准的机械通气策略、创新的体位管理、严密的液体调控，以及多学科协作，为患者开辟生命通道。
一、ARDS：肺部的“生化危机”
ARDS的本质是肺部对严重损伤的“过度免疫反应”。当患者遭遇重症感染（如脓毒症）、创伤（如车祸、烧伤）、误吸或中毒时，体内会释放大量炎症介质，导致肺泡毛细血管通透性激增。此时，血浆蛋白和液体渗入肺间质和肺泡，形成“蛋白性肺水肿”，肺表面活性物质被稀释，肺泡塌陷，通气/血流比例严重失调。
典型表现为：
呼吸窘迫：呼吸频率＞35次/分，鼻翼扇动、三凹征；
顽固性低氧血症：即使吸入100%纯氧，动脉血氧分压（PaO₂）仍＜60mmHg；
影像学特征：X线胸片早期可无异常，24-48小时后出现双肺弥漫性浸润影，呈“白肺”样改变。
二、黄金6小时：抢救生命的“时间窗”
ARDS的救治是一场与时间的赛跑。从发病到机械通气的时间间隔每延长1小时，死亡率增加5%。重症医学科团队需在6小时内完成以下关键操作：
1、气道管理：
立即清除呼吸道分泌物，必要时行气管插管或气管切开。
采用“肺保护性通气策略”：
小潮气量通气（LTVV）：将潮气量控制在6-8ml/kg理想体重，避免肺泡过度膨胀；
高呼气末正压（PEEP）：通过肺复张手法（RM）逐步增加PEEP至15-20cmH₂O，复张塌陷的肺泡；
允许性高碳酸血症（PHC）：允许动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）升至50-60mmHg，以减少气压伤风险。
2、俯卧位通气：颠覆重力的“救命术”
ARDS患者的肺部病变呈非均一性分布，仰卧位时下肺易发生肺水肿和肺不张。通过俯卧位通气，可使背部塌陷的肺泡重新开放，改善氧合。研究显示，连续俯卧位16小时/日，可使中重度ARDS患者28天死亡率降低16%。
3、液体管理：精准调控“生命之水”
ARDS患者需维持“零平衡”甚至轻度负平衡，以减少肺水肿。
限制性液体复苏：通过利尿剂（如呋塞米）和连续性肾脏替代治疗（CRRT），将肺动脉嵌压（PAWP）控制在14mmHg以下；
晶体液与胶体液的选择：优先使用平衡盐溶液，避免大量输注羟乙基淀粉等人工胶体，因其可能加重急性肾损伤。
三、ECMO：终极“人工肺”的生死博弈
对于常规治疗无效的重度ARDS患者（氧合指数＜80mmHg），体外膜肺氧合（ECMO）是最后的希望。
V-V ECMO模式：通过股静脉-颈内静脉插管，将静脉血引出体外氧合后回输，完全替代肺的气体交换功能；
管理要点：
抗凝治疗：维持活化部分凝血活酶时间（APTT）在60-80秒，预防血栓与出血；
容量管理：每日液体入量控制在1500-2000ml，避免肺水肿加重；
感染防控：ECMO患者院内感染率高达30%，需严格无菌操作。
四、多学科协作：构建生命支持网络
ARDS的救治需重症医学科、呼吸科、心外科、营养科等多学科紧密协作：
1.感染控制：
经验性广谱抗生素覆盖革兰阴性菌和耐药菌；
支气管肺泡灌洗液宏基因组测序（mNGS）快速明确病原菌。
2.营养支持：
早期肠内营养（EN）：通过鼻胃管或空肠管给予高蛋白、高热量配方，目标能量25-30kcal/kg/d；
补充谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等免疫营养素，减少感染并发症。
3.镇静镇痛与康复：
右美托咪定联合丙泊酚镇静，减少呼吸机相关性肺损伤；
早期康复训练（如被动关节活动、膈肌起搏）可缩短机械通气时间。
五、预防：从源头阻断“风暴”
预防ARDS的核心是控制原发病和避免高危因素：
感染防控：严格手卫生、合理使用抗生素、疫苗接种（如肺炎球菌疫苗）；
创伤管理：及时处理连枷胸、血气胸，避免长时间高浓度吸氧；
高危手术：心脏手术、大血管手术中采用肺保护性通气策略，维持平均动脉压＞65mmHg。
六、结语：生命在分秒间延续
ARDS的救治是一场需要精准判断、快速反应和团队协作的战役。从机械通气的毫厘之差，到俯卧位通气的颠覆性创新，再到ECMO的终极支持，重症医学科团队用科技与智慧，在死亡线上为患者争夺生机。然而，预防始终是最佳策略——控制感染、减少创伤、健康生活，方能将这场“肺部风暴”扼杀于萌芽。
(褚军华 通许第一医院 重症医学科)
