胸痛是急诊科最常见的症状之一，但并非所有胸痛都源于心脏问题。数据显示，我国每年约250万人因急性心梗入院，其中约50%的患者因延误诊断错过最佳治疗时机。心肌损伤标志物作为诊断心梗的“侦察兵”，能在症状出现后数小时内捕捉心肌细胞损伤的蛛丝马迹。本文将解析心梗的典型症状、核心标志物及其临床意义，助您快速识别心脏危机。
一、心梗的“红色警报”：症状与高危人群
心梗的本质是冠状动脉急性闭塞导致的心肌缺血性坏死，其典型症状包括：
1. 胸痛特征：
· 位置：胸骨后或心前区，呈压榨性、闷胀性或紧缩性疼痛，范围约手掌大小。
· 放射痛：疼痛可向左肩、左臂内侧、颈部、下颌或上腹部放射，易被误诊为胃痛或牙痛。
· 持续时间：超过30分钟，休息或含服硝酸甘油无法缓解。
2. 全身症状：
· 发热：心梗后1-2天内出现，体温38℃左右，持续约1周。
· 出汗：冷汗淋漓，尤其在胸痛发作时。
3. 胃肠道反应：约30%的患者伴恶心、呕吐，下壁心梗可引发上腹部胀痛。
4. 心律失常：心梗后24小时内易发室性早搏、室速甚至室颤。
高危人群：
· 45岁以上男性、绝经后女性
· 高血压、糖尿病、高脂血症患者
· 吸烟者、肥胖者、长期熬夜者
· 有早发心血管疾病家族史者
二、心肌损伤标志物：心梗诊断的“金钥匙”
心肌损伤标志物是心肌细胞受损后释放到血液中的特异性物质，其动态变化可精准定位心梗时间窗。
1. 肌钙蛋白（cTnI/cTnT）：
· 特异性：心肌细胞特有，骨骼肌损伤不升高。
· 敏感性：心梗后3-6小时即可检出，持续升高7-10天。
· 临床意义：
· cTnI＞1.5μg/L或cTnT＞0.5μg/L可确诊心梗。
· 峰值高低与梗死面积正相关，指导再灌注治疗决策。
2. 肌酸激酶同工酶（CK-MB）：
· 时间窗：心梗后4-6小时升高，24小时达峰，3-4天恢复正常。
· 临床意义：
· CK-MB峰值提前（如14小时内达峰）提示溶栓成功。
· 再次升高提示心肌再梗死。
3. 肌红蛋白（Myo）：
· 特点：分子量小，心梗后2小时即升高，12小时达峰。
· 局限性：骨骼肌损伤、肾衰竭时也可升高，需结合其他标志物。
4. 乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶：
· 时间窗：心梗后8-12小时升高，48-72小时达峰，1-2周恢复正常。
· 临床意义：主要用于就诊延迟患者的辅助诊断。
标志物组合策略：
· 早期诊断：cTnI/cTnT + Myo（胸痛6小时内）。
· 确诊与危险分层：cTnI/cTnT + CK-MB（胸痛6-12小时）。
· 排除诊断：若胸痛6小时后Myo、CK-MB、cTnI均阴性，可排除心梗。
三、心梗诊断的“三步走”策略
1. 症状评估：
· 典型胸痛+高危因素→立即启动心梗急救流程。
· 不典型症状（如牙痛、上腹痛）需结合心电图和标志物。
2. 心电图检查：
· ST段抬高型心梗（STEMI）：ST段弓背向上抬高，需紧急再灌注治疗。
· 非ST段抬高型心梗（NSTEMI）：ST段压低或T波倒置，需结合标志物评估风险。
3. 标志物动态监测：
· 首次检测：入院即刻抽血查cTnI/cTnT、CK-MB、Myo。
· 复查策略：6小时后复查cTnI/cTnT，若首次正常但临床高度怀疑，12小时后再次复查。
四、案例解析：标志物如何改变诊断结局
案例：52岁男性，因“突发胸痛2小时”就诊。
· 初诊检查：心电图示V1-V4导联ST段抬高，cTnI 0.08μg/L（正常＜0.02μg/L），CK-MB 12U/L（正常＜5U/L）。
· 诊断：STEMI，立即行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）。
· 术后复查：cTnI峰值达15.2μg/L，CK-MB峰值85U/L，提示大面积心梗。
· 预后：因及时开通血管，左室射血分数从术前的35%恢复至50%。
对比案例：48岁女性，因“上腹痛6小时”就诊。
· 初诊检查：心电图正常，cTnI 0.03μg/L，Myo 120μg/L（正常＜85μg/L）。
· 动态监测：6小时后cTnI 0.04μg/L，12小时后cTnI 0.02μg/L，排除心梗，最终诊断为胃食管反流。
五、预防与急救：时间就是心肌
1. 高危人群管理：
· 控制血压、血糖、血脂，戒烟限酒。
· 定期查心电图、心脏超声、冠脉CTA。
2. 胸痛急救：
· 立即拨打120，停止活动，保持半卧位。
· 嚼服阿司匹林300mg（无禁忌证时）。
· 若血压＞90/60mmHg，可舌下含服硝酸甘油0.5mg（最多3次）。
3. 医院流程优化：
· 胸痛中心需在10分钟内完成首份心电图，20分钟内出标志物结果。
· STEMI患者从进门到球囊扩张时间（D2W）应＜90分钟。
结语：科学认知，守护心脏
胸痛可能是心梗的“求救信号”，也可能是其他疾病的伪装。心肌损伤标志物如同“侦探”，通过其动态变化揭示心肌损伤的真相。记住：心梗的黄金救治时间为发病后120分钟，每延误1小时，死亡率上升10%。掌握心梗症状、了解标志物意义、及时就医，是守护心脏健康的关键。
(祁新坤 阜外华中心血管病医院 检验科 主管技师)
