脑积水（Hydrocephalus）是一种由于脑脊液（CSF）循环障碍导致其在脑室系统内积聚过多的状况。脑脊液是脑和脊髓周围的透明液体，它不仅起到保护脑组织免受机械性损伤的作用，还负责输送营养物质、清除代谢废物，维持颅内压的稳定。当脑脊液的生成、循环或吸收过程出现问题时，脑室内的液体会逐渐增多，导致脑室扩大，进而可能对周围的脑组织造成压迫，影响脑功能，甚至引发严重的神经系统并发症。
诊断
1. 病史采集
诊断脑积水首先需要详细的病史采集，这是了解病情的基础。医生会详细询问患者的年龄、症状出现的时间、症状的性质和进展速度等。例如，对于婴幼儿患者，医生会特别关注头围的增长速度、是否有前囟门突出的现象；而对于成人患者，则更关注头痛的频率和强度、视力变化、步态不稳等症状的具体表现。此外，家族史、既往病史等信息也是不可或缺的，这些都可能为诊断提供重要线索。
2. 临床表现
- 儿童：头围增大是儿童脑积水最明显的体征之一，尤其是婴儿期，头围增长速度异常快。前囟门突出、张力增高也是常见表现。此外，患儿可能出现频繁呕吐、嗜睡、喂养困难、发育迟缓、行走困难等症状。家长若发现孩子有这些异常表现，应尽早带孩子就医。
- 成人：成人脑积水的症状相对隐匿，可能表现为慢性头痛、视力模糊或减退、步态不稳、记忆力减退、反应迟钝、排尿困难等。这些症状往往逐渐加重，影响日常生活和工作。
3. 影像学检查
- 计算机断层扫描（CT）：CT扫描是诊断脑积水的重要手段之一，可以清晰地显示脑室的大小和形态，以及脑组织的结构变化。通过CT图像，医生可以初步判断脑积水的严重程度和可能的病因。
- 磁共振成像（MRI）：MRI提供更为详细的脑室和脑组织结构信息，能够更准确地定位脑积水的阻塞部位，评估脑组织的受压情况。此外，MRI还能帮助排除其他可能导致类似症状的疾病，如脑肿瘤、脑梗死等。
- 超声波检查：在婴儿中，特别是未闭的前囟门，可以使用超声波检查脑室大小和脑组织的形态。这种方法无创、简便，适合早期筛查和动态监测。
4. 脑脊液动力学检查
- 脑脊液压力测定：通过腰穿（腰椎穿刺）测量脑脊液压力，是评估颅内压的直接方法。脑积水患者通常会出现脑脊液压力增高的情况。
- 脑脊液造影：通过向脑室或蛛网膜下腔注入造影剂，观察脑脊液的流动情况，可以帮助确定脑脊液循环的阻塞部位和程度。
5. 其他检查
- 眼底检查：通过眼底镜观察视神经乳头是否有水肿，视神经乳头水肿是颅内压增高的常见体征之一。
- 神经心理评估：对于成人患者，进行神经心理评估可以全面了解患者的认知功能、记忆力和执行能力等，有助于评估脑积水对神经系统功能的影响。
治疗
1. 手术治疗
手术治疗是脑积水的主要治疗手段，旨在恢复脑脊液的正常循环，减轻颅内压。
1.1脑室-腹腔分流术（V-P分流）：这是目前最常用的手术方式。通过在脑室和腹腔之间植入分流管，将多余的脑脊液引流到腹腔，由腹腔吸收。手术操作相对简单，效果显著，但需注意术后分流管的通畅性和感染风险。
1.2内镜下第三脑室造瘘术（ETV）
内镜下第三脑室造瘘术是一种微创手术，通过内镜直接在第三脑室内制造一个开口，使脑脊液能够绕过阻塞部位直接流入脑基底池。该手术创伤小、恢复快，适用于某些特定类型的脑积水，尤其是梗阻性脑积水。
1.3脑室-心房分流术（V-A分流）：将脑脊液引流到心脏右心房，适用于不适合V-P分流的患者。但该手术存在一定的风险，如分流管堵塞、感染、心脏并发症等。
1.4脑室-胸腔分流术（V-T分流）：将脑脊液引流到胸腔，适用于某些特殊病例。手术操作相对简单，但需注意胸腔积液和感染的风险。
2. 药物治疗
目前，药物治疗在脑积水管理中主要起到辅助作用，尚无直接针对脑积水的特效药物。药物治疗主要用于控制脑积水相关的并发症，如使用抗癫痫药物控制癫痫发作，使用脱水药物减轻颅内压增高等。
3. 其他治疗
3.1脑脊液引流：对于急性脑积水或术前准备，可以通过临时性或永久性脑脊液引流来缓解颅内压增高。
3.2病因治疗：针对脑积水的原发病因进行治疗，如脑膜炎引起的脑积水需进行抗感染治疗，肿瘤引起的脑积水需进行肿瘤切除等。
预后
脑积水的预后受多种因素影响，包括病因、诊断和治疗的时机、患者年龄以及并发症的严重程度。早期诊断和及时治疗通常预后较好。儿童患者由于脑组织的可塑性较高，若能及时治疗，恢复情况往往较好。成人患者由于脑组织的适应性较差，可能需要更长时间的康复和更多的支持。此外，术后并发症的管理和定期随访也是影响预后的重要因素。
结语
脑积水是一种需要综合评估和治疗的复杂疾病。随着医学技术的不断进步，脑积水的诊断和治疗方法不断改进，患者的预后也得到了显著提高。对于患者和家属来说，了解疾病信息、积极参与治疗决策和康复过程是至关重要的。同时，定期的随访和监测也是确保治疗效果和预防复发的重要措施。
(陶晓刚 郑州大学第一附属医院 神经外科)
