“医生！孩子刚才突然剧烈呕吐，现在右眼瞳孔比左眼大了一倍！”在儿科急诊室，5岁脑外伤患儿小宇的妈妈声音颤抖地描述着病情。值班医生迅速掀开孩子眼皮，发现右侧瞳孔散大至6mm且对光反射消失，结合患儿昏迷、呼吸节律不规则的表现，立即判断为小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝），并启动紧急手术流程。这场与死神赛跑的抢救背后，隐藏着一个关键真相：瞳孔不等大与喷射性呕吐的组合，是脑疝即将发生的“死亡警报”。据统计，儿童脑疝若未在1小时内干预，死亡率高达80%，而早期识别前兆可使生存率提升至60%以上。
一、脑疝：颅内压失衡引发的“脑组织移位危机”
脑疝的本质是颅内压（ICP）急剧升高导致脑组织从高压区向低压区移位，进而压迫关键神经血管结构。儿童因颅缝未闭合、脑组织含水量高（占体重的10%-12%，成人仅2%）等特点，更易发生脑疝，常见类型包括：
1. 小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）
· 发生机制：一侧颅内占位（如血肿、肿瘤）导致同侧颞叶钩回通过小脑幕切迹向对侧移位，压迫中脑、动眼神经和大脑后动脉。
· 儿童特点：因颅骨弹性大，早期可能无明显颅缝分离，但脑组织移位速度更快（成人平均4小时达高峰，儿童仅1-2小时）。
2. 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）
· 发生机制：后颅窝占位（如小脑出血、肿瘤）导致小脑扁桃体经枕骨大孔向下移位，压迫延髓和上颈髓。
· 儿童特点：因延髓发育未成熟，呼吸中枢对压迫更敏感，可在数分钟内引发呼吸停止。
案例：3岁女孩小美因脑炎导致左侧颞叶肿胀，2小时内从嗜睡发展为昏迷，急诊头颅CT显示左侧颞叶钩回疝，中线结构右移8mm，紧急去骨瓣减压术后恢复良好。
二、夺命组合：瞳孔不等大与喷射性呕吐的“协同杀伤”
脑疝前兆的典型表现为动眼神经受压+颅内压急剧升高的双重效应，具体机制如下：
1. 瞳孔不等大：动眼神经的“求救信号”
· 解剖基础：动眼神经（Ⅲ对脑神经）从大脑脚脚间窝穿出，走行于小脑幕切迹附近，易被移位的脑组织压迫。
· 表现特征：
· 患侧瞳孔散大（直径＞4mm）：动眼神经副交感纤维（支配瞳孔括约肌）受压最早、最敏感。
· 对光反射消失：用手电筒照射瞳孔时无收缩反应。
· 进展顺序：先缩小（早期动眼神经刺激）→散大（持续压迫导致神经麻痹）→双侧散大（脑干功能衰竭）。
· 儿童鉴别点：需与先天性动眼神经麻痹、药物（如阿托品）中毒鉴别，后者无意识障碍和颅内压升高表现。
2. 喷射性呕吐：颅内压的“爆炸式释放”
· 发生机制：颅内压＞20mmHg时，压力传导至延髓呕吐中枢，引发无先兆的剧烈呕吐，呕吐物呈喷射状喷出数米远。
· 儿童特点：
· 频率更高：因婴幼儿前囟和颅缝未闭合，早期可通过颅缝扩张缓冲压力，但一旦突破临界点，呕吐会更突然、更剧烈。
· 伴随症状：常伴头痛（婴幼儿表现为抓头、哭闹）、前囟饱满（婴儿）、血压升高（收缩压＞年龄×2+80mmHg）。
案例：8岁男孩小强因颅脑外伤后呕吐，家长误以为“消化不良”，未及时就医。3小时后患儿出现右侧瞳孔散大、呼吸浅慢，急诊CT显示左侧硬膜外血肿伴小脑幕切迹疝，虽行手术清除血肿，但因延髓受压时间过长，遗留永久性呼吸功能障碍。
三、急救处理：与时间赛跑的“黄金1小时”
发现孩子出现瞳孔不等大+喷射性呕吐后，家长需立即启动“三步急救法”：
1. 保持呼吸道通畅：防止呕吐误吸
· 将患儿置于侧卧位，头部偏向一侧，用手指清除口腔呕吐物。
· 若患儿意识丧失，需开放气道（仰头抬颏法），但避免过度后仰（可能加重脑疝）。
· 禁忌：盲目催吐或灌肠，可能引发颅内压进一步升高。
2. 降低颅内压：家庭版的“临时减压”
· 抬高床头：将床头抬高30°（婴儿可用毛巾垫高肩部），利用重力促进静脉回流。
· 避免刺激：减少哭闹、咳嗽（Valsalva动作会升高胸内压，间接升高颅内压）。
· 药物限制：禁止自行使用甘露醇或激素（需严格掌握剂量和输液速度，否则可能引发低血压或电解质紊乱）。
3. 紧急转运：把握“手术黄金期”
· 转运指征：
· 瞳孔不等大持续5分钟以上。
· 喷射性呕吐＞2次/小时。
· 意识水平下降（从清醒到嗜睡或昏迷）。
· 途中监护：
· 持续监测呼吸、脉搏（脑疝晚期可出现呼吸骤停）。
· 记录瞳孔变化（每15分钟1次），为医生提供关键信息。
四、预防策略：构筑儿童脑健康的“防护网”
1. 头外伤管理：24小时内的“危险观察期”
· 儿童跌倒或撞击头部后，即使无皮肤破损，也需观察72小时（尤其是前24小时）。
· 预警信号：反复呕吐、嗜睡、烦躁不安、前囟饱满（婴儿），需立即就医。
2. 感染控制：及时阻断脑炎/脑膜炎的进展
· 发热伴头痛、呕吐时，需警惕中枢神经系统感染（如病毒性脑炎、化脓性脑膜炎）。
· 关键检查：腰穿脑脊液检查（需在降颅压后进行，避免诱发脑疝）。
3. 慢性病管理：控制先天性脑畸形的风险
· 对有脑积水、颅缝早闭、Chiari畸形等疾病的儿童，需定期复查头颅CT/MRI。
· 手术指征：脑室扩大（Evans指数＞0.3）、颅缝分离＞3mm时，需尽早行脑室-腹腔分流术或颅骨重建术。
从瞳孔的微小变化到喷射性呕吐的剧烈爆发，脑疝前兆的“夺命组合”是大脑发出的最后警报。通过科学识别预警信号、立即启动急救措施和系统预防管理，我们完全可以将这场“脑组织移位危机”转化为孩子生命中的一次“有惊无险”——因为每一次与死神的擦肩而过，都是对生命奇迹的最好诠释。
(刘振宇 郑州大学第三附属医院 儿童重症监护科 主管护师)
