重症患者由于自身免疫功能低下基础疾病严重且常接受多种侵入性治疗感染风险远高于普通患者这些感染不仅会加重病情延长住院时间甚至可能引发脓毒症多器官功能衰竭等致命并发症因此明确重症患者的感染风险并采取针对性预防措施是重症救治的关键环节
一、重症患者常见的感染风险
1.侵入性操作相关感染
侵入性操作是重症患者感染的最主要风险这类操作会破坏人体天然防御屏障为病原菌入侵提供通道常见类型包括
-呼吸机相关性肺炎（VAP）：气管插管或气管切开患者气道直接与外界相通口腔分泌物胃内容物易反流误吸加上呼吸机管路内潮湿环境利于细菌定植易引发肺部感染表现为发热痰量增多呼吸困难加重是ICU最常见的感染之一发生率约为10%-30%致病菌多为耐药菌如鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌等
-导管相关血流感染（CRBSI）：中心静脉导管动脉导管等血管内导管其穿刺点及导管表面易黏附皮肤细菌（如表皮葡萄球菌大肠杆菌）随血流扩散引发全身性感染患者可出现不明原因的发热寒战严重时导致感染性休克导管留置时间越长感染风险越高超过72小时后风险显著上升
-导尿管相关尿路感染（CAUTI）：留置导尿管破坏尿道正常菌群尿道口细菌可沿导管上行至膀胱甚至肾脏引发尿路感染表现为尿频尿急尿液浑浊重症患者因活动受限尿液引流不畅感染风险更高占医院获得性感染的20%-30%
-其他侵入性操作感染：如腹腔引流管脑室引流管血液净化导管等可能引发腹腔感染颅内感染血液净化相关感染等尤其是引流液漏出或导管堵塞时感染风险显著增加
2.免疫功能低下相关感染
重症患者多存在严重创伤休克慢性基础病（如糖尿病肝硬化慢性肾病）或接受免疫抑制治疗（如大剂量激素免疫抑制剂）导致免疫功能显著下降对病原菌的抵抗力减弱易发生各类感染
-皮肤软组织感染：长期卧床导致受压部位（骶尾部足跟肩胛部）血液循环障碍易出现压疮皮肤破损后葡萄球菌链球菌等病原菌易侵入引发局部感染甚至蜂窝织炎若合并糖尿病血糖控制不佳感染更难控制可能发展为深部组织坏死或骨髓炎
-消化道感染：重症患者胃肠功能紊乱肠道菌群失调肠黏膜屏障受损肠道内细菌（如艰难梭菌大肠杆菌）易移位引发肠炎或全身性感染尤其是使用广谱抗生素后菌群失衡更明显艰难梭菌感染可导致严重腹泻甚至伪膜性肠炎
-机会性感染：免疫极度低下者（如脓毒症休克接受化疗的患者）易受机会性病原菌侵袭如真菌感染（念珠菌曲霉菌）病毒感染（巨细胞病毒单纯疱疹病毒）这些感染症状隐匿进展迅速治疗难度大死亡率高
3.医疗环境与交叉感染风险
ICU环境中患者密集病原菌种类多耐药菌比例高加上医护人员接触频繁易发生交叉感染
-接触传播：医护人员手部或医疗器械（听诊器血压计监护仪按钮）污染病原菌后若未严格消毒可将细菌从一个患者传播给另一个患者这是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）等耐药菌传播的主要途径
-空气传播：部分病原菌（如结核分枝杆菌新型冠状病毒流感病毒）可通过飞沫或气溶胶传播重症患者多为易感人群若同病室存在感染者易被传染
-环境表面污染：ICU床单元床头柜地面等表面易被患者分泌物排泄物污染病原菌可在表面存活数天至数周（如耐万古霉素肠球菌可存活7天以上）成为持续感染源
二、医护人员的预防措施
针对上述感染风险医护人员会采取多层次综合预防策略核心是减少病原菌暴露保护患者防御屏障增强机体抵抗力
1.严格执行基础感染控制措施
-手卫生：这是预防感染最简便有效的措施医护人员在接触患者前进行无菌操作前接触患者体液后接触患者后接触患者周围环境后必须按“七步洗手法”用肥皂流水洗手或使用含酒精的快速手消毒剂研究显示手卫生依从性提高至70%以上可使交叉感染率降低40%
-标准预防：对所有患者均采取标准预防包括佩戴手套口罩护目镜隔离衣等避免直接接触血液体液分泌物对疑似或确诊耐药菌感染患者采取接触隔离如安排单人间专用医疗器械出院后对病室进行终末消毒（如过氧化氢熏蒸）
2.优化侵入性操作管理
-减少不必要操作：每日评估侵入性器械的必要性如中心静脉导管导尿管呼吸机等病情好转后及时拔除例如导尿管留置时间每增加1天感染风险增加5%-10%尽早拔管可显著降低CAUTI发生率
-严格无菌操作：插管置管吸痰等操作时严格遵守无菌技术如气管插管前用氯己定口腔护理中心静脉导管穿刺时采用最大无菌屏障（戴帽子口罩无菌手套穿无菌手术衣铺大无菌单）导尿管插入前严格消毒尿道口
-器械维护：定期更换呼吸机管路（通常7天一次污染时立即更换）进行声门下吸引清除分泌物保持气囊压力在25-30cmH2O以防反流血管导管穿刺点每日用氯己定消毒并更换敷料出现渗血渗液时及时更换
3.加强环境与设备消毒
-环境清洁：每日用含氯消毒剂（500-1000mg/L）擦拭床单元床头柜监护仪等高频接触表面耐药菌感染患者的病室清洁频率增加至每日2次出院后进行终末消毒
-医疗器械消毒：复用器械（喉镜听诊器超声探头）使用后按“清洁-消毒-灭菌”流程处理呼吸机血液透析机等设备的内部管路定期消毒避免细菌残留
-空气净化：ICU保持良好通风每日开窗通风2-3次每次30分钟以上安装高效空气过滤器（HEPA）对空气传播疾病患者使用负压病房
4.改善患者自身状态
-营养支持：尽早启动肠内营养（入院24-48小时内）补充蛋白质维生素微量元素增强免疫功能研究显示肠内营养可使感染发生率降低20%-30%
-口腔与皮肤护理：每日2-3次用氯己定进行口腔护理减少口腔细菌定植预防VAP每2小时协助患者翻身使用气垫床保持皮肤清洁干燥预防压疮对已出现的压疮及时清创换药
-调节肠道菌群：合理使用抗生素避免广谱抗生素长期使用必要时补充益生菌维持肠道菌群平衡减少细菌移位
5.感染监测与早期干预
-主动监测：定期检测患者感染标志物（血常规C反应蛋白降钙素原）对高危人群（长期用抗生素留置导管者）定期进行导管尖端痰液尿液培养早期发现病原菌
-快速诊断：采用分子生物学技术（PCR）快速检测病原菌及耐药基因为精准使用抗生素提供依据避免盲目使用广谱抗生素导致耐药菌产生
-及时干预：发现感染迹象后立即启动抗感染治疗同时评估并移除感染源（如感染的导管）防止感染扩散
三、总结
重症患者面临的感染风险复杂多样以侵入性操作相关感染免疫低下相关感染交叉感染为主这些感染严重威胁患者生命医护人员通过严格手卫生优化侵入性操作管理加强环境消毒改善患者营养主动监测感染等综合措施可显著降低感染风险这些措施的核心是“预防为主多环节控制”只有全方位落实感染控制策略才能为重症患者的康复创造安全环境提高救治成功率
(刘琳 河南省滑县中医院 重症医学科 副主任医师)
