手术结束后，麻醉尚未完全代谢，耳边传来监护仪规律的滴答声，你却感到一阵翻江倒海的恶心，紧接着是干呕和冷汗。这种感受不仅让人狼狈，还可能增加切口张力、延长住院时间、降低术后满意度。医学上将这种不适统一称为术后恶心呕吐（PONV）。它并非“体质差”那么简单，而是一套涉及中枢神经、胃肠道、内分泌与心理的多因素反应链。理解其机制，才能对症下药；掌握循证策略，才能把痛苦降到最低。
一、为什么会恶心：打开PONV的“黑匣子”
1. 化学触发带：位于延髓最后区，对血液中的麻醉残余、阿片类药物、二氧化碳分压变化极度敏感，一旦浓度升高，立即向呕吐中枢发送“警报”。
2. 胃肠动力停滞：麻醉期间交感神经兴奋、副交感抑制，胃排空时间可延长2～3倍；胃肠胀气牵拉迷走神经，进一步加剧恶心。
3. 前庭-眼冲突：全麻苏醒期，内耳迷路功能恢复慢于视觉，出现类似“晕动症”的错配信号。
4. 情绪与记忆：术前焦虑、既往晕车史、女性激素水平，都会提高中枢神经对刺激的阈值，让“轻微不适”放大成“强烈恶心”。
二、风险评估：先给风险“打个分”
国际共识采用Apfel评分：女性、既往PONV或晕车史、非吸烟者、术后使用阿片类，每项1分。0～1分为低危，2分为中危，3～4分为高危。高危人群发生率可达60%～80%，需要多模式预防。值得注意的是，腹腔镜、中耳、斜视、乳腺扩大根治等手术类型本身也是独立危险因素。
三、药物预防：在麻醉诱导前就已开始
1. 5-HT3受体拮抗剂：昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼，是目前最常用的一线预防药。诱导结束前静注，可显著降低24小时内PONV发生率。
2. NK-1受体拮抗剂：阿瑞匹坦、福沙匹坦，对延迟性PONV（术后24～48小时）效果突出，常与5-HT3联合用于高危病例。
3. 多巴胺D2拮抗剂：氟哌利多、甲氧氯普胺，起效快，但需警惕锥体外系反应与QT延长，临床已逐渐退居二线。
4. 糖皮质激素：地塞米松单次静注4～8 mg，既能抗恶心又能减轻炎症水肿，对扁桃体、甲状腺手术尤为合适；单次用药不抑制肾上腺皮质功能。
5. 抗胆碱与抗组胺：东莨菪碱贴剂、苯海拉明，对前庭型恶心（耳科、眼科手术）更有效，但口干、嗜睡副作用明显。
四、麻醉策略：少用药胜过多用药
1. 减少挥发性麻醉剂：地氟醚、七氟醚是PONV的独立危险因素。对于高危患者，可优先选择全凭静脉麻醉（TIVA），以丙泊酚+瑞芬太尼为主。
2. 区域神经阻滞：硬膜外、臂丛、腹横肌平面阻滞，不仅能减少阿片用量，还能阻断交感神经-胃肠反射，一举两得。
3. 阿片替代方案：术中使用对乙酰氨基酚、NSAIDs、右美托咪定、加巴喷丁，可显著降低术后阿片消耗，从源头减少化学触发。
4. 胃管与吸引：长时间手术或腹腔镜操作时，及时置入胃管低压吸引，可减少胃胀气；术毕拔除前务必确认胃内无大量残余气体。
五、苏醒期干预：把恶心扼杀在摇篮里
1. 体位管理：清醒拔管后维持半卧位30°～45°，既利于膈肌下降，也减少胃食管反流。
2. 早期咀嚼：咀嚼无糖口香糖能激活头相迷走反射，促进胃动素释放，加快胃排空；多项RCT证实，术后2小时咀嚼20分钟，PONV发生率下降30%。
3. 小口温饮：先给予5～10 mL温水试吞，无呛咳再逐步增量；冰水刺激易诱发前庭反应，常温最佳。
4. 控制视听刺激：复苏室灯光柔和、减少人员嘈杂，可降低前庭-皮层错配。
六、术后24小时：持续防治同样重要
1. 多模式镇痛：PCIA泵中加入低剂量右美托咪定、氟比洛芬酯，可减少阿片用量，延迟性PONV随之下降。
2. 饮食节奏：先清流质→半流质→普食，每阶段观察2小时；避免一次性大量进食，防止胃扩张。
3. 早期下床：坐位→站立→行走，循序渐进；重力刺激可加速胃肠蠕动，降低恶心。
4. 心理放松：焦虑是PONV的放大器。术后6小时内进行10分钟腹式呼吸或正念冥想，可显著降低主观恶心评分。
5. 指压与电刺激：内关穴按压、经皮电神经刺激（TENS），通过抑制迷走神经兴奋，已被纳入ERAS（加速康复外科）推荐。
七、家庭护理：出院后的“最后一公里”
1. 口服序贯：出院带药尽量选择短效止吐药（昂丹司琼口崩片），3天即可停；若需继续口服阿片类，可叠加甲氧氯普胺。
2. 饮食清淡：高蛋白、低脂肪、少量多餐；避免碳酸饮料、咖啡因、薄荷、巧克力等易诱发反流的食材。
3. 环境调整：保持室内通风，避免油烟、浓烈香水；乘坐汽车时使用前庭稳定带或口服茶苯海明。
4. 复诊提醒：若出院48小时后仍频繁恶心呕吐、无法进食进水，需警惕延迟性肠梗阻、吻合口瘘等外科并发症，立即返院。
八、特殊人群与特殊场景
1. 孕妇：昂丹司琼、地塞米松均属B类或C类，权衡利弊后使用；东莨菪碱贴剂易致嗜睡，慎用。
2. 儿童：体重<10 kg者首选昂丹司琼0.1 mg/kg静注；地塞米松剂量0.15 mg/kg，单次封顶5 mg。
3. 门诊手术：术后2小时即可离院，建议术前口服昂丹司琼+地塞米松双保险，回家备口崩片1片，24小时内按需服用。
九、写在最后
术后恶心呕吐并非“忍忍就好”的小插曲，而是影响康复质量、延长住院天数、增加医疗花费的重要并发症。通过术前风险评分、麻醉药物调整、术中微创镇痛、苏醒期多模式护理、出院后持续管理，可将PONV发生率从40%降至10%以下。对于患者而言，主动告知既往晕车史、术前保持轻度饥饿、术后配合早期下床与咀嚼，就能把被动忍受转化为主动预防。医学的进步，让“好受一点”不再是奢望，而是可以量化、可以复制的标准流程。
(张君丽 兰考县中心医院 麻醉科 副主任医师)
