在现代重症医学体系中，呼吸机辅助通气已成为救治呼吸衰竭不可替代的核心技术。无论是急性呼吸窘迫综合征、慢性阻塞性肺疾病急性加重，还是围手术期呼吸支持，呼吸机都能够在最短时间内纠正缺氧与二氧化碳潴留，为后续病因治疗赢得宝贵时间。然而，呼吸机并非“一劳永逸”的万能设备，它既是一台精密的生命支持仪器，也是一把可能诱发并发症的“双刃剑”。护理人员作为呼吸机治疗的直接管理者与监测者，其专业水平与细致程度，直接决定患者预后及舒适度。本文以循证护理为纲，结合最新指南与临床实践，从气道管理、参数监测、并发症防控、心理支持到康复过渡，系统阐述呼吸机辅助期间的护理要点，以期为临床工作者、患者及家属提供可借鉴的科学指引。

一、气道管理：确保通路安全与洁净

1. 人工气道的选择与固定

经口气管插管适用于短期通气，操作快捷但口腔护理困难；经鼻插管舒适度稍高，可延长至1至2周，但易并发鼻窦炎及压迫性坏死；气管切开则适用于预计通气时间超过14日或存在上气道梗阻的患者。无论采用何种方式，导管固定必须遵循“稳固而不压迫、可视而不松动”的原则。每日记录导管外露刻度，采用“工字形”胶布或一次性固定器，防止滑脱或误入一侧主支气管。

2. 气囊压力管理

气囊压过高会损伤气道黏膜，过低则导致漏气与误吸。理想气囊压应维持在25至30 cmH₂O，每4至6小时使用专用测压表检测一次。在持续声门下吸引的导管中，气囊压的精准控制尤为重要，可减少呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率。

3. 气道湿化与温化

干燥气体会损伤纤毛功能，痰液黏稠易形成痰栓。主动加温湿化器可将吸入气体温度恒定至37℃、相对湿度100%，适用于所有插管患者；高流量氧疗湿化装置亦可用于无创通气患者。护理人员应每日检查湿化罐水位，及时补充无菌蒸馏水，防止干烧。

4. 吸痰技术

吸痰应遵循“按需而非定时”原则，当听诊痰鸣音、气道压升高、脉搏血氧饱和度下降或可见分泌物时方予实施。成人吸痰负压控制在150至200 mmHg，每次操作不超过15秒；儿童负压减半。建议使用密闭式吸痰系统，可在不中断通气的情况下完成操作，降低肺不张风险。

二、呼吸机参数监测：让数字反馈病情

1. 通气模式与基本参数

常见模式包括容量控制、压力控制、压力支持及同步间歇指令通气。护理人员应熟悉医嘱设置，并每班次核对以下指标：

潮气量：6至8 mL/kg理想体重，过高易致肺泡过度膨胀。

呼吸频率：成人12至20次/分，依据血气分析动态调整。

吸呼比：阻塞性疾病可延长至1:3，ARDS患者可实施反比通气。

吸气峰压：持续>40 cmH₂O提示气道阻力增高或顺应性下降，应立即查找原因。

平台压：<30 cmH₂O可显著降低气压伤风险。

呼气末正压（PEEP）：常规5 cmH₂O起步，ARDS患者可在医师指导下逐步增加至10至15 cmH₂O，防止肺泡塌陷。

2. 报警处理流程

呼吸机报警分为高压、低压、高容量、低容量及断电等。护理人员应遵循“一看二查三处理”原则：

一看：观察患者面色、胸廓起伏、导管固定。

二查：检查管路是否折叠、漏气、积水，痰液是否堵塞。

三处理：根据排查结果调整体位、吸痰、重新固定或更换管路；若仍无法解除，立即启用简易呼吸囊手动通气，并呼叫医师。

三、并发症防控：把风险前移

1. 呼吸机相关性肺炎（VAP）

VAP 是机械通气最常见的院内感染，集束化预防措施已被证实可显著降低发生率：

床头抬高30°–45°，减少胃内容物反流。

每日评估拔管指征，缩短通气时间。

口腔护理：每6–8小时使用0.12%–0.2%氯己定溶液冲洗加擦拭。

声门下分泌物持续吸引：适用于带背侧吸引孔的气管导管。

维持气囊压25–30 cmH₂O，防止误吸。

2. 气压伤与容积伤

表现为气胸、纵隔气肿或皮下气肿。护理要点包括：

限制平台压<30 cmH₂O，避免潮气量过大。

每班听诊呼吸音，发现单侧呼吸音减弱立即报告医师。

备好胸腔穿刺包，协助床旁穿刺减压。

3. 循环抑制

正压通气可减少回心血量，导致血压下降。应密切监测有创动脉压、中心静脉压及尿量，必要时调整PEEP或使用血管活性药物。

4. 胃肠道并发症

机械通气可抑制胃肠蠕动，增加胃潴留及应激性溃疡风险。护理措施包括：

每4小时评估胃残余量，>200 mL暂停肠内营养。

给予质子泵抑制剂或H₂受体拮抗剂预防应激出血。

早期床旁活动或床椅转移，促进肠蠕动。

四、心理支持：让治疗更有温度

机械通气期间，患者常因插管无法言语、对机器报警恐惧而产生焦虑、谵妄甚至自行拔管。护理人员应：

1. 建立沟通板

使用图文并茂的卡片或电子平板，让患者通过眨眼、点头或手指指示表达需求。

2. 环境管理

调低报警音量，减少非必要灯光；每日安排家属探视，播放舒缓音乐，降低谵妄发生率。

3. 镇静与镇痛评估

采用RASS镇静评分与BPS疼痛评分，每2–4小时记录一次，确保“最小有效镇静”，避免过度镇静导致呼吸机依赖。

五、康复过渡：从呼吸机到自主呼吸

1. 每日唤醒试验

在血流动力学稳定、氧合充足的前提下，每日上午暂停镇静药物，评估意识与自主呼吸能力。

2. 自主呼吸试验（SBT）

采用低水平压力支持（5–8 cmH₂O）或T管法，观察30–120分钟。若呼吸频率<35次/分、潮气量>4 mL/kg、心率<140次/分且无出汗、焦虑等表现，可考虑拔管。

3. 拔管后监测

拔管后2小时内密切观察声嘶、喘鸣及SpO₂波动，必要时给予高流量氧疗或无创通气序贯支持。

4. 早期活动

拔管后24小时内鼓励床边坐起、站立或短距离行走，促进肺复张与肌力恢复，缩短ICU停留时间。

六、居家与社区延伸：把安全带到出院后

部分患者出院后仍需无创通气或长期氧疗。护理人员应在出院前完成以下教育：

1. 设备维护

每日清洗面罩、管路，每周更换滤网；湿化器使用蒸馏水，防止细菌滋生。

2. 指标监测

教会家属正确使用指夹式血氧仪，SpO₂<90%或患者出现明显气促时立即就医。

3. 康复训练

指导缩唇呼吸、腹式呼吸及弹力带抗阻训练，每周3至5次，每次20分钟，提高呼吸肌耐力。

4. 紧急预案

备妥简易呼吸囊、备用面罩及当地急救电话，确保突发状况下家属能立即实施人工通气并呼叫120。

七、总结

呼吸机辅助通气是一项系统工程，既需要先进的设备与精湛的技术，更需要护理人员在细节中注入专业与温情。每一次精准的吸痰、每一次及时的报警处理、每一次耐心的沟通，都是在为患者争取生命的宽度与深度。唯有将循证护理与人文关怀深度融合，方能让冰冷的机器成为温暖的生命之翼，让重症患者不仅能“活下来”，更能“活得更好”。

(宋乐 郸城县人民医院 重症医学科 主管护师) []