在重症监护病房内，压疮（pressure injury）不仅延长住院天数、加重医疗负担，更直接威胁患者生命安全。国际共识指出，重症患者由于血流动力学不稳定、感觉障碍、营养耗竭及多种侵入性管路限制，压疮发生率可高达普通病房的3至5倍。大量循证研究表明，科学而系统的体位管理可将压疮发生率降低50%以上，是预防策略中的首要环节。本文面向临床护士、康复治疗师、患者家属及护理管理者，系统阐述“以体位管理为核心”的重症压疮预防方案，力求可操作、可衡量、可持续。
一、认识压疮：从皮肤到深部组织的渐进性损伤
压疮是指由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或深部组织局部损伤，通常发生在骨突部位。按美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）分级，其临床表现从Ⅰ期不可褪色红斑到Ⅳ期全层组织缺损，甚至可见肌腱、骨骼。重症患者常合并低血压、低蛋白血症及血管活性药物使用，使得微循环更易在持续压力下发生障碍，短短数小时内即可形成深部组织损伤（DTI）。因此，任何“等红肿再翻身”的观念在重症护理中都是危险的。
二、风险评估：先于体位的精准画像
1. 评估工具
推荐使用Braden-Q（儿科）或Braden Scale（成人）联合重症特有风险因子，如血管活性药物剂量、血清乳酸水平、镇静评分、机械通气时长等。评分≤12分为极高危，需立即启动多学科预防计划。
2. 评估时机
入院2小时内完成首次评估；病情变化（手术、血流动力学波动、镇静药物增减）后重新评估；每日交接班前快速复核，确保风险等级动态更新。
三、体位管理：理论与循证并重的核心策略
（一）翻身频率与角度
1. 翻身间隔
传统“每2小时翻身”对多数重症患者仍适用，但需根据皮肤耐受度、床垫性能及血流动力学状态个体化调整。若使用动态气垫床且骶尾部皮肤完好，可延长至每3–4小时翻身一次；若存在Ⅰ期压疮或DTI，应缩短至每1–1.5小时翻身。
2. 翻身角度
推荐30°侧卧位替代传统的90°侧卧位。研究显示，30°侧卧可显著降低骶骨与大转子压力峰值，同时减少剪切力。摆放时肩、臀、膝三点成一直线，使用体位垫或楔形枕稳定体位，避免患者因惯性滑动增加剪切力。
（二）特殊体位的选择与维护
1. 俯卧位通气
对中重度ARDS患者，俯卧位通气不仅改善氧合，还可通过重新分布压力降低前胸壁压疮风险。护理要点：
• 采用“五人多轴同步翻转法”，确保气管插管、中心静脉导管、动脉导管等管路不受牵拉。
• 面部每2小时调整一次受力点，使用俯卧位专用头枕，保持眼、鼻、唇悬空。
• 肩部外展<90°，防止臂丛神经损伤；髂前上棘及膝部使用软枕减压。
2. 半坐卧位与床头抬高
床头抬高30°–45°可减少呼吸机相关性肺炎，但骶尾部压力随之增加。解决方案：
• 在膝下垫枕，使髋关节微屈，剪切力下降20%以上。
• 采用床尾轻微下调5°–10°的反Trendelenburg位，既保持肺功能又减轻骶骨压力。
3. 足跟悬浮位
足跟是重症患者极易被忽视的压疮部位。方法：
• 使用小腿垫枕或足跟悬浮靴，使足跟完全离床面。
• 避免在腘窝处直接垫枕，以防深静脉回流受阻。
（三）支撑面的科学选择
1. 高规格动态气垫床
具备交替压力或低空气丢失模式，可将峰值压力降低至30 mmHg以下。对血流动力学不稳定且不宜频繁翻身的患者尤为适用。
2. 微环境调控
使用透气防水敷料（如聚氨酯泡沫垫）覆盖骶尾及足跟，可在不增加额外压力的前提下降低局部湿度与温度，减少组织浸渍。
四、管路布局与剪切力控制：细节决定成败
1. 气管插管固定
采用“双侧耳上系带法”或“一次性固定器”，每班检查系带松紧，以容纳一指为宜。翻身时双人协作，一人固定头颈部，另一人调整体位，防止导管牵拉导致口唇或舌根压伤。
2. 静脉与动脉管路
中心静脉导管、血滤管路、ECMO管路需预留足够活动度，使用“Ω”形盘曲固定法，避免锐角弯折。翻身前后各检查一次穿刺点，防止管路压迫皮肤形成器械相关压疮。
3. 引流管与导线
胸腔引流管、腹腔引流管应使用低位固定，避免重力牵拉。导线如漂浮导管、临时起搏导线下方必须垫软枕，防止直接与皮肤硬接触。
五、营养与微循环：体位管理的协同要素
1. 蛋白质与热量
重症患者每日需摄入蛋白质1.2–2.0 g/kg，热量25–30 kcal/kg。肠内营养不足时，及时补充肠外营养，以维持血浆白蛋白>30 g/L，利于胶原合成与组织修复。
2. 血流动力学优化
在保证平均动脉压≥65 mmHg的前提下，尽量减少大剂量去甲肾上腺素使用，以改善皮肤灌注。必要时采用血管加压素替代部分去甲肾上腺素剂量，减少外周血管收缩。
3. 微灌注监测
应用近红外光谱（NIRS）或激光多普勒技术监测骶尾部组织氧饱和度（StO₂），当StO₂<60%持续30分钟，即提示微循环障碍，应提前调整体位或增加翻身频率。
六、早期活动与康复：从被动翻身到主动参与
1. 床上主动运动
在血流动力学允许情况下，指导患者进行桥式运动、踝泵运动，每次5–10分钟，每日2–3次，可显著增加局部血流，降低压疮风险。
2. 离床坐起
对机械通气患者，采用“倾斜床”逐步抬高至60°–80°，每日2次，每次30分钟，既改善肺不张又减轻骶尾部持续受压。
3. 站立与行走
拔除气管插管24小时内，在康复治疗师协助下，使用移动吊架或助行器进行床边站立，每次5分钟，逐步过渡到病房内行走。
七、多学科协作与信息化管理：可持续的质量保障
1. 压疮预防小组
由ICU护士长牵头，联合创面治疗师、营养师、康复治疗师、重症医师、信息工程师，每周召开一次病例讨论，对高危患者制定个体化体位管理方案。
2. 电子化提醒系统
在电子病历中嵌入“翻身时间弹窗”与“体位照片上传”功能，护士完成翻身后手机扫码上传体位照片，系统自动记录时间并生成质量报告，实现质控闭环。
3. 家属教育
制作“重症压疮预防微视频”，在探视日循环播放；发放“家庭翻身卡片”，教授家属在探视时协助护士完成体位调整，形成医护患协同。
八、特殊人群与场景：精准细化
1. 肥胖患者
体重指数>30 kg/m²者，骶尾部压力峰值成倍增加。推荐使用双层动态气垫床，翻身角度可增至40°，并在腹部下方垫枕，减少腹部重力对膈肌及下腔静脉的压迫。
2. 低温治疗患者
目标温度33℃–34℃期间，皮肤血流减少，压疮风险增加。每2小时翻身一次，同时使用温湿化气垫床，维持皮肤温度在35℃左右，防止低温导致组织缺血。
3. 俯卧位ECMO患者
管路复杂、翻身困难，采用“多人多轴同步翻转法”，翻身前后使用超声评估导管位置；面部、髂嵴、膝部使用凝胶垫减压，每1小时小范围调整头部角度。
九、总结
预防重症压疮是一项系统工程，而体位管理则是该系统的核心支柱。通过科学的风险评估、循证的翻身策略、精准的支撑面选择、严谨的无菌操作、协同的营养与康复干预，以及多学科信息化管理，我们可以把压疮发生率降至最低，把患者痛苦减至最小。每一次轻柔而规范的翻身，每一次细致而及时的评估，都是对生命尊严的守护。愿所有重症护理同仁携手共进，让“皮肤完整性”不再成为奢望，而成为每一位重症患者应得的基本权利。
(宋乐 郸城县人民医院 重症医学科 主管护师)
