深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）常被形容为“沉默的杀手”。重症监护病房（ICU）患者由于长期卧床、血流动力学不稳定、血管损伤及血液高凝状态，DVT发生率可达普通病房的3—5倍，一旦血栓脱落引发肺栓塞（pulmonary embolism，PE），病死率骤然升高。因此，建立以“风险评估为先导、综合预防为核心、动态监测为保障”的重症DVT防控体系，已成为现代重症医学的必修课题。本文面向ICU医护团队、康复治疗师及患者家属，系统阐述重症患者DVT的预防策略，以期降低发病风险，改善预后质量。
一、认识DVT：从病理机制到临床表现
DVT 是指血液在深静脉腔内异常凝固，导致管腔部分或完全阻塞。静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态——Virchow 三联征仍是其经典发病机制。ICU患者往往三因素并存：中心静脉置管、反复抽血造成血管内皮损伤；镇静镇痛、机械通气导致肌肉泵作用消失；感染、创伤、大手术及恶性肿瘤使机体进入高凝状态。
临床表现常隐匿。单侧肢体突发肿胀、张力增高、皮温上升、沿静脉走向压痛是典型信号；小腿肌肉静脉丛血栓可出现Homans征或Neuhof征阳性。然而，重症患者镇静镇痛后痛觉被掩盖，需高度警惕无症状血栓。
二、风险评估：分层管理的第一步
1. 评估工具
Caprini 评分、Padua 预测评分及IMPROVE评分已被广泛用于ICU。除传统条目外，重症患者需额外关注：
血管活性药物剂量（去甲肾上腺素>0.1 μg·kg⁻¹·min⁻¹）
血清乳酸>2 mmol/L
机械通气时长>72 h
既往DVT/PE病史
评分≥4分为高危，≥6分为极高危，提示需立即启动预防方案。
2. 出血风险并评
重症患者常合并凝血功能障碍、血小板减少或活动性出血。HAS-BLED 评分、CRUSADE 评分可快速量化出血风险，为抗凝决策提供依据。
三、基础预防：细节决定成败
1. 早期活动
“卧床制动”是DVT最可控的因素。循证指南推荐：
血流动力学稳定后24小时内，由康复治疗师指导开展床上主被动运动——足背屈伸、踝泵运动、膝关节伸展，每次10—15分钟，每日3—4次。
病情允许时尽早离床坐立于床沿，逐步过渡至站立、行走。
2. 体位管理
无禁忌者抬高下肢20—30 cm，高于心脏水平，促进静脉回流。
避免在腘窝或小腿垫枕，防止静脉受压。
禁止下肢静脉穿刺及反复采血，减少血管损伤。
3. 水化与营养
保证每日液体摄入1500—2000 mL，防止血液浓缩；高蛋白、低脂、高纤维饮食，维持血浆白蛋白>30 g/L，降低血液黏稠度。
四、机械预防：安全有效的物理手段
1. 间歇充气加压装置（IPC）
通过周期性充气、放气，模拟肌肉泵作用，显著提高下肢静脉血流速度，降低淤滞风险。适用于出血高风险或药物预防禁忌者。护理要点：
每日检查皮肤完整性，避免骨突处受压。
保持压力梯度（踝部45 mmHg、小腿40 mmHg、大腿30 mmHg）。
装置连续使用时间≥18小时/日，病情稳定后夜间可间歇停用。
2. 逐级加压弹力袜（GCS）
压力级别Ⅱ级（20—30 mmHg）即可有效减少静脉扩张。穿戴前需测量小腿最大周径，确保尺寸合适；每班检查足背动脉搏动、趾端颜色及皮肤温度，防止压伤。
3. 神经肌肉电刺激（NMES）
对不能主动运动的患者，采用低频脉冲电流刺激腓骨肌群收缩，可显著增加静脉回流，降低DVT发生率，且不受出血风险限制。
五、药物预防：个体化抗凝策略
1. 低分子肝素（LMWH）
依诺肝素40 mg皮下注射每日一次，肾功能正常者无需监测抗Xa活性；出血风险较高者可减量至20 mg/日。用药期间每48小时复查血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症（HIT）。
2. 普通肝素（UFH）
适用于重度肾功能不全或需紧急手术患者。剂量5000 U皮下注射每8—12小时一次，需监测APTT维持1.5—2.5倍基线值。
3. 新型口服抗凝药（NOAC）
利伐沙班10 mg每日一次，达比加群110 mg每日两次，可在出血风险低且肠道吸收良好的患者中替代LMWH。需关注胃肠道出血及药物相互作用。
4. 药物与机械联合
对于极高危且出血风险可控者，推荐IPC+LMWH联合方案，协同降低DVT发生率。
六、动态监测与早期发现
1. 超声筛查
入院48小时内完成双下肢静脉彩超基线评估；高危患者每周复查一次；出现肢体肿胀、疼痛、皮温升高或不明原因低氧血症时，立即床旁超声排查。
2. 实验室指标
D-二聚体升高提示高凝或新鲜血栓，但特异性低，需结合临床判断。血小板、纤维蛋白原、凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）动态变化可反映抗凝疗效及出血风险。
3. 血栓与出血平衡表
科室建立“每日血栓-出血风险一览表”，将Caprini评分、出血评分、检验结果、用药剂量、IPC/GCS使用情况集中展示于电子白板，实现医护快速交接与即时调整。
七、多学科协作与信息化管理
1. 建立VTE预防小组
由ICU主任牵头，联合护理部、药学部、康复科、血管外科、超声科、信息科，每月召开VTE病例讨论会，持续优化流程。
2. 电子化决策支持
嵌入电子病历的“VTE智能提醒”系统，可依据评估结果自动生成机械预防、药物预防及复查医嘱；护士完成IPC/GCS使用后扫码确认，系统自动记录时间并生成质量报告，实现闭环管理。
3. 家属与患者教育
制作“DVT预防微视频”，在探视日循环播放；发放图文手册，教会家属协助踝泵运动、观察肢体异常；设置微信小程序，每日推送运动提醒及知识问答，提升依从性。
八、特殊情境下的精准策略
1. 肾替代治疗（CRRT）患者
因抗凝需求与出血风险并存，可在滤器前使用枸橼酸局部抗凝，全身维持低剂量LMWH，兼顾管路通畅与DVT预防。
2. 创伤与术后早期
骨科、神经外科大手术后24小时内即可启动LMWH，若硬膜外镇痛需延迟至拔除导管后12小时；期间以IPC+GCS作为过渡。
3. 肥胖（BMI>30 kg/m²）患者
LMWH按实际体重计算，每12小时给药一次，监测抗Xa峰浓度0.2–0.4 IU/mL，确保抗凝充分。
九、案例回顾：集束化方案显成效
2024年我院ICU实施DVT预防集束化管理后，DVT发生率由8.2%降至2.7%，PE发生率由1.4%降至0.3%。关键措施包括：
100%患者入院2小时内完成风险评估；
极高危患者IPC使用率提高至96%；
药物预防及时启动率由72%升至93%；
每季度开展医护联合培训与模拟演练，团队知识掌握率由70%提升至95%。
十、总结
重症患者DVT预防是一项贯穿评估、干预、监测、教育、质控的系统工程。唯有将风险评估融入日常交接，将机械预防与药物预防精准结合，将多学科协作与信息化管理深度融合，才能让“沉默的杀手”无处遁形。每一次规范的踝泵运动、每一次及时的IPC启动、每一次严谨的超声复查，都是对生命通道的守护。愿所有重症同仁携手共进，以科学与关爱筑牢DVT防线，为患者赢得更安全、更有质量的康复之路。
(宋乐 郸城县人民医院 重症医学科 主管护师)
