呼吸是生命最基本的节律。对于重症患者而言，呼吸衰竭往往是最凶险、最紧迫的临床危象之一。气道一旦受阻或肺功能急剧恶化，可在数分钟内引发多器官缺氧，进而危及生命。因此，守护呼吸通畅不仅是重症医学的核心任务，也是每一位护理人员、患者家属乃至社会公众都应掌握的关键技能。本文以循证医学为基础，结合重症护理实践，从气道评估、人工气道管理、机械通气护理、气道湿化与排痰、并发症预防及家庭延伸护理六个方面，系统阐述如何在不同情境下守护呼吸通畅，以期降低重症患者病死率并改善远期预后。

一、气道评估：第一时间发现隐患

重症患者呼吸障碍的病因复杂多变，既可能源于气道机械性阻塞，也可能来自肺实质、肺血管或中枢调节异常。护理人员必须在最短时间内完成系统性评估，为后续干预赢得先机。

1. 临床观察

意识水平：嗜睡、躁动或昏迷提示缺氧或二氧化碳潴留。

呼吸频率与节律：成人静息呼吸频率持续大于30次/分或小于8次/分均属危急。

辅助呼吸肌动用：胸锁乳突肌、斜角肌明显收缩提示呼吸负荷增加。

皮肤黏膜颜色：发绀、苍白、花斑均反映氧合不足。

胸廓对称度：单侧塌陷或反常呼吸提示气胸、肺不张或连枷胸。

2. 量化指标

经皮血氧饱和度：持续低于90%需立即干预。

动脉血气：PaO2 < 60 mmHg、PaCO2 > 50 mmHg伴pH < 7.25提示失代偿。

肺部听诊：湿啰音、哮鸣音或单侧呼吸音消失均具有定位价值。

影像学：床旁X线或肺部超声可迅速发现肺实变、胸腔积液及气胸。

二、人工气道管理：安全通道的建立与维护

当患者无法维持自主有效通气时，建立人工气道是守护呼吸通畅的首要措施。护理重点在于“正确选择、精准置入、严密固定、持续监测”。

1. 气道选择

经口气管插管：适用于短期（<7日）机械通气，操作快，但口腔护理困难。

经鼻气管插管：舒适度较好，易固定，可延长1–2周，但易致鼻窦炎、压迫坏死。

气管切开：预计通气时间>14日或上气道梗阻者首选，便于口腔护理和长期管理。

2. 置入后护理

位置确认：听诊双侧肺呼吸音对称，床旁胸片提示导管尖端距隆突2–4 cm。

固定与标记：采用“工字型”胶布或一次性固定器；每日记录门齿或鼻孔处刻度。

气囊管理：维持气囊压25–30 cmH2O，每4–6小时监测一次，避免压伤气道黏膜。

口腔护理：每6–8小时使用0.12%–0.2%氯己定溶液冲洗加擦拭，降低呼吸机相关肺炎风险。

三、机械通气护理：在机器与肺之间寻找平衡

机械通气的目标是“充分氧合、适度通气、保护肺组织”。护理人员需在医师指导下，精准执行并动态调整呼吸机参数。

1. 参数监测

潮气量：6–8 mL/kg理想体重，过高易致肺泡过度膨胀。

呼吸频率：成人12–20次/分，根据血气PaCO2调整。

吸呼比：阻塞性疾病可延长至1:3，ARDS患者可反比通气。

PEEP：5 cmH2O起步，ARDS患者可逐步增加至10–15 cmH2O，防止肺泡塌陷。

FiO2：维持SpO2 90%–94%即可，过高吸氧会加重肺损伤。

2. 气道压与波形

平台压<30 cmH2O可显著降低气压伤；波形突然升高提示气道痉挛、痰栓或管路折叠，需立即排查。

3. 呼吸机相关性肺炎（VAP）预防

床头抬高30°–45°，防止胃内容物反流。

密闭式吸痰系统：减少断开呼吸机次数，维持PEEP。

口腔护理、每日唤醒、早期活动、每日评估拔管指征，已形成国际公认的VAP集束化策略。

四、气道湿化与排痰：保持通路洁净

干燥气体直接损伤纤毛功能，痰液黏稠易形成栓子阻塞气道。充分湿化与有效排痰是维持气道通畅的关键环节。

1. 湿化方式

主动加温湿化器：温度设定37℃，相对湿度100%，适用于所有插管患者。

被动湿热交换器（人工鼻）：短期转运或脱机试验期间使用，简便但湿化效率略低。

高流量氧疗湿化：流量可达60 L/min，适用于轻中度呼吸衰竭，舒适度佳。

2. 排痰技术

体位引流：依据影像学定位，头低足高位15°–30°，每侧5–10分钟，配合叩击与振动。

机械振动排痰仪：每日2–3次，每次10分钟，尤其适用于痰液黏稠或咳嗽乏力者。

吸痰原则：按需吸痰而非定时；吸痰压力成人150–200 mmHg，儿童100–150 mmHg；每次不超过15秒，避免缺氧与黏膜损伤。

五、并发症识别与处理：把风险降到最低

1. 气胸

表现：突发胸痛、呼吸窘迫、血压下降，听诊呼吸音减弱或消失。

处理：立即给予100%氧气吸入，备妥胸腔穿刺包，协助医师行床旁穿刺减压或胸腔闭式引流。

2. 气道阻塞

痰栓或血凝块堵塞导管时，SpO2骤降、气道压升高。

处理：首先给予100%氧，再行气管内吸痰；必要时使用生理盐水3–5 mL冲洗并负压吸引；仍无效则考虑更换气管导管。

3. 呼吸机故障

高压报警：检查管路是否折叠、痰栓、气胸。

低压报警：检查管路脱落、气囊漏气、气源中断。

护理人员须熟悉呼吸机自检流程，备妥简易呼吸囊，确保任何情况下均可手动通气。

4. 拔管后气道水肿

高危人群包括插管时间>48小时、反复插管、气道损伤。

预防：拔管前静注甲强龙40 mg或雾化布地奈德。

处理：拔管后30分钟持续监测喘鸣音，必要时再次插管或行气管切开。

六、家庭与社区延伸：从ICU到居家的无缝衔接

重症患者出院后，部分仍需长期氧疗、无创通气或气管切开护理。建立家庭—社区—医院三级联动机制，是守护呼吸通畅的最后防线。

1. 氧疗管理

低流量鼻导管适用于慢性阻塞性肺疾病稳定期，流量1–2 L/min即可；高流量湿化氧疗设备需定期更换湿化液与管路，防止细菌滋生。家属应掌握氧饱和度仪使用，SpO2<90%时及时就医。

2. 无创通气

双水平气道正压（BiPAP）常用于慢性高碳酸血症。面罩每日用中性洗涤剂清洗，滤网每周更换。夜间需观察面罩是否漏气、皮肤压伤，并记录潮气量与漏气量。

3. 气管切开居家护理

每日更换气切纱布，保持切口干燥；气囊压每周监测一次；金属套管每月更换一次，塑料套管每1–3个月更换一次。教会家属正确吸痰、清洁内套管及紧急拔管后气道开放手法。

4. 康复训练

鼓励患者进行缩唇呼吸、腹式呼吸及床边站立训练，逐步增加活动量。社区护士每月上门评估一次，医院每季度随访一次，动态调整治疗计划。

七、总结

呼吸通畅不仅是重症患者“活下去”的前提，更关乎其“活得好”的尊严。每一次精准评估、每一次规范吸痰、每一次参数微调，都是在与时间赛跑，与死神角力。守护呼吸通畅，需要多学科团队的协同作战，也需要患者、家属乃至全社会的共同参与。让我们以专业的技术、严谨的态度和人文的关怀，共同构筑一条从病房到居家的安全呼吸通道，为重症患者带来生命的希望与质量的提升。

(宋乐 郸城县人民医院 重症医学科 主管护师) []