宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）分离术是目前恢复宫腔形态与功能的金标准，但“手术后会不会再粘”始终是患者最焦虑的问题。大量循证数据提示：即使手术成功，粘连仍有机会卷土重来，复粘率随粘连严重程度上升而显著升高——轻度者约10%～20%，中度者30%～40%，重度者可达50%～62.5%。因此，将“复粘”视为一种需要长期管理的术后并发症，而非偶发意外，是医患共同面对的现实。
一、复粘的生物学基础
1. 子宫内膜基底层的持续缺失
手术可机械性切断纤维索带，却无法凭空再生足够面积的基底层干细胞。创面裸露的肌层在雌激素波动与炎症因子刺激下，迅速被成纤维细胞与胶原纤维占据，再次形成瘢痕桥接。
2. 炎症与缺血微环境
术后再出血、感染或宫腔积血均可激活TGF-β1、ICAM-1 等促纤维化通路，加速胶原沉积。
3. 机械性接触
子宫前后壁在术后早期因创面水肿而贴合，缺少物理阻隔时，可在5～7 天内重新粘连。
4. 激素受体耗竭
重度粘连患者残留内膜稀少，雌激素受体密度下降，即使给予外源性激素亦难以启动正常增殖-分化程序，导致“激素抵抗”现象。
二、复粘的高危画像
基于决策树模型的回顾性研究指出，下列因素显著增加复粘概率：
• 术前AFS 评分≥9 分（重度）
• 术后子宫内膜厚度＜7 mm
• 双侧或单侧输卵管开口不可见
• 未放置或选择不当的隔离屏障
• 术后月经量仍≤正常量1/2
上述变量可组合成个体化风险评分，帮助医生在术前即向患者说明复粘概率，制定分层预防策略。
三、降低复粘的循证路径
（一）手术技术的精细化
宫腔镜直视下冷刀或微型剪刀分离，避免电切热损伤；术中同步超声或腹腔镜监护，减少穿孔与额外创伤。
（二）术后即刻屏障
1. 球囊支架：硅胶或心形球囊注入无菌液≤5 ml，留置5～7 天，物理阻断创面接触，可使复粘率下降约30%。
2. 宫内节育器：传统铜环因刺激炎症反应已被多数中心弃用；新型防粘IUD（如含药缓释系统）仍待更多RCT 验证。
3. 可吸收防粘膜：透明质酸钠凝胶或几丁糖可在创面形成生物膜，抑制成纤维细胞过度增殖，与球囊联合应用效果更佳。
（三）促进内膜再生
4. 雌激素序贯治疗：生理剂量戊酸雌二醇2～4 mg/d，连续21～28 天，随后加用地屈孕酮10 mg/d 10 天，可诱导残存腺体增殖。高剂量方案（>6 mg/d）未被证实更优，反可能加重纤维化。
5. 血管活性药物：低剂量阿司匹林（50～100 mg/d）改善子宫螺旋动脉血流，提高内膜对雌激素的应答率。
6. 再生医学：富血小板血浆（PRP）宫腔灌注或脐带间充质干细胞移植，在临床试验阶段显示可提高内膜厚度与妊娠率，但尚未成为常规。
（四）二次宫腔镜（second-look）
术后4～6 周行宫腔镜复查，可早期发现并机械分离新生膜状粘连，避免演变为致密瘢痕。研究显示，常规二次镜检可将复粘率再降低15%～20%。
四、长期随访与生育规划
1. 随访节奏：术后第1、3、6、12 个月分别评估月经量、超声内膜厚度及三维宫腔形态；出现经量再次减少或痛经加剧即刻复诊。
2. 生育窗口：内膜厚度≥7 mm、宫腔形态恢复、无复粘证据后，可尝试妊娠；若合并输卵管因素或男方因素，应及早转辅助生殖。
3. 心理干预：长期焦虑会激活交感-肾上腺轴，降低子宫血流灌注，建议正念训练或认知行为治疗。
五、患者常见疑问解答
1. “只要放球囊就不会复粘吗？”——否。球囊只能降低风险，仍需激素、防粘剂及二次镜检联合策略。
2. “术后月经量恢复，是不是代表不会再粘？”——不一定。轻度复粘可无症状，需影像证实。
3. “多次手术会不会越切越薄？”——反复电切确实会损伤基底，但冷刀精细操作及再生医学手段可最大限度保护残存内膜。
六、何时必须再次手术
出现以下任意情形，建议在月经干净后3～7 天内行宫腔镜评估：
• 术后月经量再次减少至术前1/2 以下；
• 三维超声提示内膜线中断或宫腔变形；
• 试孕6～12 个月未成功，且排除其他不孕因素；
• 反复流产伴超声提示宫腔异常回声。
七、结语
宫腔粘连手术后“再粘”并非小概率事件，而是一种可通过精细手术、即时屏障、激素修复、二次镜检及长期随访综合防控的术后并发症。把复粘风险纳入术前谈话、术后管理路径，并建立医患共同参与的长期随访体系，才能真正降低再次手术率，保护女性的生殖力与生活质量。
(贾春霞 新乡市妇幼保健院 妇科 主治医师)
