在内分泌门诊中，甲状腺功能减退症（简称甲减）患者常描述两大典型症状：异常畏寒与不明原因体重增加。这两种看似矛盾的表现（寒冷本应抑制食欲，体重却持续上升）背后，隐藏着甲状腺激素对全身代谢的精密调控机制。本文将从甲状腺激素的生理作用、甲减的病理改变、能量代谢失衡的分子机制三方面，系统解析甲减患者怕冷发胖的深层原因，并提供科学管理建议。
一、甲状腺激素：人体的“代谢引擎”
甲状腺激素（主要包括T3三碘甲状腺原氨酸和T4甲状腺素）由甲状腺滤泡细胞分泌，是调节机体基础代谢率（BMR）的核心激素。其作用覆盖全身所有细胞，通过以下路径维持能量平衡：
1.线粒体氧化磷酸化调控
甲状腺激素可直接进入细胞核，激活线粒体相关基因（如UCP1、UCP3）表达，促进解偶联蛋白合成。这些蛋白能“解耦”电子传递链与ATP合成，使部分能量以热能形式释放，从而维持体温稳定。甲减时，解偶联蛋白表达下降，能量转化效率降低，产热减少，导致患者对寒冷敏感。
2.交感神经-肾上腺髓质系统激活
甲状腺激素可增强肾上腺素受体敏感性，促进儿茶酚胺释放。交感神经兴奋会引发：
棕色脂肪组织（BAT）产热增加（通过β3-肾上腺素受体激活）；
骨骼肌血管舒张，增加皮肤血流量以散热；
肝糖原分解加速，提供快速能量供应。
甲减患者交感活性下降，上述产热机制失效，进一步加剧畏寒。
3.脂质代谢动态平衡
甲状腺激素通过调控脂解酶（如激素敏感性脂肪酶HSL）和脂合成酶（如脂肪酸合成酶FAS）活性，维持脂肪分解与合成的平衡。其具体作用包括：
促进脂肪细胞内甘油三酯分解为游离脂肪酸（FFA）；
抑制脂肪组织前体细胞分化为成熟脂肪细胞；
增加肝脏低密度脂蛋白受体（LDL-R）表达，加速胆固醇清除。
甲减时，脂解作用减弱而脂合成增强，导致脂肪堆积和血脂异常。
4.肌肉代谢与产热
骨骼肌占人体总质量的40%，是重要的产热器官。甲状腺激素可：
增加肌肉细胞线粒体数量和氧化酶活性；
促进肌纤维类型从慢肌（I型，耐疲劳但产热少）向快肌（II型，爆发力强且产热多）转化；
增强肌肉颤抖产热（寒战反应）。
甲减患者肌肉代谢率下降，既减少基础产热，又降低运动耐量，形成“少动-更胖”的恶性循环。
二、甲减的病理改变：甲状腺激素“供应不足”的连锁反应
甲减的核心病理是甲状腺激素合成或分泌不足，其常见病因包括：
自身免疫性甲状腺炎（如桥本氏病）：免疫系统攻击甲状腺组织，导致滤泡细胞破坏；
碘缺乏或过量：碘是甲状腺激素合成原料，但过量会抑制过氧化物酶活性；
药物影响：锂盐、胺碘酮等可干扰甲状腺激素合成或释放；
垂体/下丘脑病变：促甲状腺激素（TSH）或促甲状腺激素释放激素（TRH）分泌不足。
当血清游离T4（FT4）水平低于正常范围（0.8-1.8ng/dL）时，机体通过下丘脑-垂体-甲状腺轴负反馈调节，使TSH分泌增加（甲减患者TSH常＞10mIU/L）。但长期高TSH刺激会导致甲状腺肿大（单纯性甲状腺肿）或功能进一步衰退。
三、怕冷与发胖：甲状腺激素缺乏的“双重代谢打击”
（一）畏寒：产热机制全面受抑
1.基础代谢率下降：甲减患者BMR可降低30%-50%，意味着静息状态下能量消耗显著减少。例如，健康成人每日需1800kcal维持基础功能，甲减患者可能仅需1200kcal，多余能量转化为脂肪储存。
2.棕色脂肪功能抑制：棕色脂肪是人体“产热工厂”，其活性受甲状腺激素直接调控。甲减时：
棕色脂肪细胞体积缩小，线粒体密度降低；
UCP1表达下降，解偶联呼吸减少；
寒冷刺激下产热反应延迟且幅度减弱。
3.皮肤血管收缩异常：甲状腺激素缺乏导致皮肤血管对去甲肾上腺素敏感性下降，寒冷时无法有效舒张以增加血流量，反而因持续收缩导致末梢循环障碍，表现为手脚冰凉、皮肤苍白。
（二）发胖：能量代谢失衡的“三重陷阱”
1.脂肪合成亢进与分解抑制
脂合成增强：甲状腺激素缺乏时，肝脏FAS活性升高，促进脂肪酸从头合成；同时，脂蛋白脂酶（LPL）活性增加，加速血浆甘油三酯水解为FFA，供脂肪细胞合成甘油三酯。
脂分解减弱：HSL活性受抑制，脂肪细胞内甘油三酯分解减少，FFA释放降低。研究显示，甲减患者皮下脂肪组织HSL mRNA表达较健康人下降40%。
2.水钠潴留与黏液性水肿：甲状腺激素缺乏导致肾小管重吸收钠增加，同时促进糖胺聚糖（GAG）合成。GAG具有强亲水性，可在皮下及组织间隙蓄积，形成非凹陷性水肿（黏液性水肿）。这种“水肿型肥胖”常被误认为单纯脂肪堆积。
3.肌肉消耗与代谢率进一步降低：甲减患者肌肉蛋白合成减少而分解增加，导致肌肉量下降（肌少症）。肌肉是主要产热组织，其减少会进一步降低BMR，形成“少肌-低代谢-更易胖”的循环。此外，肌肉萎缩还会减弱运动能力，减少日常活动量，间接促进体重增加。
四、科学管理：从激素替代到生活方式干预
1.左旋甲状腺素（LT4）替代治疗
甲减的核心治疗是补充生理剂量的LT4（如优甲乐），目标是将TSH维持在0.5-5.0mIU/L（孕妇需更严格）。关键点：
起始剂量：年轻、无心脏病患者可从50μg/d开始；老年人或冠心病患者从12.5-25μg/d起始，缓慢加量。
服药时间：早餐前30-60分钟空腹服用，避免与钙剂、铁剂、豆制品同服（影响吸收）。
剂量调整：每4-6周复查TSH，根据结果增减剂量（每次调整12.5-25μg），直至达标。
2.体温管理：主动产热与保暖结合
环境温度：冬季室内温度保持22-24℃，使用暖手宝、电热毯等辅助取暖。
运动产热：每周150分钟中等强度运动（如快走、游泳），运动时肌肉产热可增加3-5倍。
饮食产热：适量摄入含辣椒素的食物（如辣椒、生姜），可激活TRPV1受体，促进棕色脂肪产热。
3.体重控制：多维度干预打破恶性循环
饮食调整：
限制高升糖指数食物（如白面包、糖果），避免血糖波动刺激胰岛素分泌（促进脂肪合成）；
增加优质蛋白摄入（1.2-1.5g/kg/d），维持肌肉量；
补充ω-3脂肪酸（如深海鱼、亚麻籽），改善胰岛素敏感性。
运动方案：
抗阻训练（每周2-3次）增加肌肉量，提高BMR；
高强度间歇训练（HIIT）促进运动后过量氧耗（EPOC），延长产热时间。
药物辅助：
黏液性水肿严重者，短期使用利尿剂（如氢氯噻嗪）减轻水肿；
合并胰岛素抵抗者，可联用二甲双胍（需在医生指导下使用）。
4.定期监测与并发症预防
每3-6个月检测：TSH、FT4、血脂（总胆固醇、LDL-C）、血糖、肌酶（评估肌肉损伤）。
每年评估：骨密度（甲减增加骨质疏松风险）、心脏超声（长期甲减可能导致心包积液）。
五、结语：甲减不是“终身肥胖”的判决书
甲减患者的怕冷与发胖，本质是甲状腺激素缺乏引发的代谢失衡。通过规范的LT4替代治疗、科学的体温与体重管理，患者完全可以恢复正常代谢功能，摆脱“怕冷又胖”的困境。关键在于：早期诊断、个体化用药、长期随访。记住：甲状腺激素是生命的“火种”，科学调控它，就能重新点燃代谢的活力。
(翟瑞琼 许昌中医院 老年病科)
