脓毒血症是一种严重的全身性感染，它在医学界一直被视为重症中的重症。它可能在短时间内迅速恶化，导致患者生命垂危。那么，脓毒血症为何会如此凶险，甚至会在短时间内夺走患者的生命呢？要理解这个问题，我们需要从脓毒血症的定义、发病机制、临床表现以及治疗难点等多个方面来深入剖析。
一、脓毒血症的定义与背景
脓毒血症是指由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），它是一种复杂的临床综合征，通常由细菌、真菌、病毒或寄生虫等病原体引发。当病原体侵入人体后，会激活人体的免疫系统，引发一系列炎症反应。正常情况下，这种炎症反应是人体对抗感染的防御机制，但如果炎症反应失控，就会导致全身性的炎症风暴，进而影响到全身多个器官的功能。
在临床上，脓毒血症的诊断标准包括感染的证据以及全身炎症反应的临床表现，如发热或低体温、心率增快、呼吸急促、白细胞计数异常等。当脓毒血症进一步发展，导致器官功能障碍时，就被称为脓毒症休克。脓毒症休克是脓毒血症的最严重阶段，患者的血压会持续下降，即使经过液体复苏等治疗，仍然难以维持正常的血压水平，此时患者的死亡风险极高。
二、脓毒血症的发病机制
（一）炎症反应失控
脓毒血症的核心机制是炎症反应失控。当病原体入侵人体后，免疫系统会被激活，释放大量的炎症介质，如细胞因子、趋化因子等。这些炎症介质在清除病原体的同时，也会对自身的组织和器官造成损伤。在正常情况下，人体的炎症反应是局部的、可控的，但在脓毒血症患者中，炎症反应会迅速扩散到全身，形成全身性炎症反应综合征。
炎症介质的过度释放会导致血管扩张、血管通透性增加，从而引起低血压和组织水肿。同时，炎症介质还会激活凝血系统，导致微血栓形成，进一步加重组织缺血和器官功能障碍。此外，炎症介质还会抑制心肌收缩力，导致心输出量下降，进一步加重组织灌注不足。这种炎症反应失控的过程是脓毒血症迅速恶化的重要原因。
（二）器官功能障碍
脓毒血症的另一个关键特点是多器官功能障碍。由于炎症反应失控，全身的血管通透性增加，导致组织灌注不足，进而引发器官缺血和缺氧。在这种情况下，身体的各个器官都会受到影响，包括肺、肾、肝、心脏、脑等。
• 肺部：炎症介质会导致肺泡毛细血管通透性增加，引起肺水肿和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。患者会出现严重的呼吸困难、低氧血症，需要机械通气支持。
• 肾脏：由于肾血流量减少和肾小管损伤，患者会出现急性肾损伤（AKI），表现为少尿或无尿，需要血液透析治疗。
• 肝脏：肝脏的代谢功能会受到影响，导致药物代谢减慢，同时肝细胞损伤会导致肝功能异常，进一步加重患者的病情。
• 心脏：炎症介质会抑制心肌收缩力，导致心输出量下降，加重组织灌注不足。同时，心肌缺血也会进一步加重心脏功能障碍。
• 脑部：脑组织对缺氧非常敏感，脓毒血症引起的低血压和低氧血症会导致脑缺血和脑水肿，患者会出现意识障碍、昏迷甚至脑疝。
这些器官功能障碍相互作用，形成恶性循环，进一步加重患者的病情，最终导致多器官功能衰竭（MOF），这是脓毒血症患者死亡的主要原因。
三、脓毒血症的临床表现
脓毒血症的临床表现多种多样，早期症状可能不典型，容易被忽视。常见的临床表现包括：
• 发热或低体温：这是最常见的症状之一，发热是机体对感染的反应，但部分患者可能会出现低体温，提示病情严重。
• 心率增快：由于炎症反应和组织灌注不足，患者会出现心率增快，这是机体试图维持血压的一种代偿机制。
• 呼吸急促：患者可能会出现呼吸急促，这是由于肺部炎症反应导致的低氧血症，机体通过增加呼吸频率来改善氧合。
• 意识障碍：部分患者会出现意识模糊、烦躁不安甚至昏迷，这是由于脑部缺氧和炎症介质对中枢神经系统的影响。
• 皮肤改变：患者可能会出现皮肤苍白、湿冷、花斑，这是由于微循环障碍导致的皮肤灌注不足。
随着病情的进展，患者可能会出现低血压、少尿或无尿、呼吸衰竭、肝功能异常等多器官功能障碍的表现。这些症状的出现提示病情已经非常严重，需要立即进行积极的治疗。
四、脓毒血症的治疗难点
（一）早期识别困难
脓毒血症的早期症状不典型，容易被误诊或漏诊。许多患者在发病初期可能只是出现发热、心率增快等轻微症状，这些症状在其他疾病中也很常见，因此容易被忽视。等到患者出现低血压、意识障碍等严重症状时，病情已经进展到脓毒症休克阶段，治疗难度大大增加。早期识别脓毒血症的关键在于提高医务人员的警惕性，对有感染风险的患者进行密切监测，及时发现病情变化。
（二）病原体复杂
脓毒血症的病原体种类繁多，包括细菌、真菌、病毒和寄生虫等。不同病原体引起的脓毒血症在治疗上存在差异，因此准确的病原学诊断至关重要。然而，病原体的培养和鉴定需要一定的时间，通常需要几天甚至更长时间才能得到结果。在这段时间内，患者可能已经出现严重的器官功能障碍，因此需要在病原学结果未明确的情况下进行经验性治疗。经验性治疗需要根据患者的临床表现、感染部位、当地的病原体流行情况等因素综合判断，选择广谱抗生素进行治疗。但这种治疗方式可能会导致抗生素滥用，增加耐药菌的产生风险。
（三）多器官功能支持
脓毒血症患者通常会出现多器官功能障碍，需要进行多器官功能支持治疗。这包括液体复苏、血管活性药物的应用、机械通气、血液净化、营养支持等多个方面。液体复苏是脓毒血症治疗的基础，目的是恢复有效的组织灌注和氧合。但液体复苏的量和速度需要根据患者的具体情况进行调整，过多的液体可能会导致肺水肿和心功能不全，而不足的液体则无法有效改善组织灌注。血管活性药物的应用也需要谨慎，不同的药物对心血管系统的影响不同，需要根据患者的心输出量、血压、血管阻力等指标进行选择。
机械通气是治疗急性呼吸窘迫综合征的重要手段，但机械通气的压力和容量设置不当可能会导致肺损伤。血液净化主要用于治疗急性肾损伤和清除体内的炎症介质，但血液净化的时机和模式选择也需要根据患者的具体情况进行个体化调整。营养支持对于脓毒血症患者的康复也非常重要，但营养支持的方式和量也需要根据患者的胃肠功能和代谢状态进行调整。这些治疗措施需要在多学科团队的协作下进行，任何一个环节的失误都可能导致患者的病情恶化。
（四）免疫功能紊乱
脓毒血症患者通常会出现免疫功能紊乱，表现为免疫抑制和免疫亢进并存。免疫抑制会导致患者容易继发感染，增加治疗的难度。而免疫亢进则会加重炎症反应，进一步加重器官功能障碍。目前对于脓毒血症患者免疫功能紊乱的治疗手段有限，缺乏有效的免疫调节药物。因此，如何平衡患者的免疫功能，减少继发感染和炎症反应，是脓毒血症治疗中的一个难点。
五、脓毒血症的预防与早期干预
尽管脓毒血症的治疗存在诸多难点，但通过有效的预防和早期干预，可以显著降低其发病率和死亡率。
（一）预防感染
感染是脓毒血症的主要病因，因此预防感染是预防脓毒血症的关键。在医院环境中，应加强感染控制措施，包括严格执行手卫生、合理使用抗生素、加强医疗器械的消毒和灭菌等。对于免疫力低下的患者，如老年人、婴幼儿、慢性疾病患者等，应加强疫苗接种，减少感染的机会。同时，患者和家属也应提高自我防护意识，注意个人卫生，避免接触感染源。
（二）早期识别与干预
提高医务人员对脓毒血症的警惕性，对有感染风险的患者进行密切监测，及时发现病情变化。对于出现发热、心率增快、呼吸急促等早期症状的患者，应进行详细的评估，排除脓毒血症的可能性。一旦怀疑脓毒血症，应立即进行液体复苏、抗生素治疗等早期干预措施，争取在病情恶化前控制感染，改善患者的预后。
（三）健康教育
加强对公众的健康教育，提高人们对脓毒血症的认识。让患者和家属了解脓毒血症的早期症状和危害，鼓励他们在出现不适时及时就医。同时，医务人员也应加强对患者的健康教育，指导患者如何预防感染，如何进行自我监测，提高患者的自我保健能力。
脓毒血症是一种严重的全身性感染，它之所以会在短时间内致命，主要是由于炎症反应失控和多器官功能障碍。尽管其治疗存在诸多难点，但通过有效的预防和早期干预，可以显著降低其发病率和死亡率。我们应加强对脓毒血症的认识，提高医务人员的警惕性，加强多学科团队的协作，共同应对这一重症医学中的难题。
(蒋雅慧 许昌医院 重症医学科 主治医师)
