社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外发生的肺部感染，也包括入院后潜伏期内发病的肺炎，是呼吸科门诊及基层医院的常见病。我国成人 CAP 年发病率约 1.2%-1.6%，老年人群（≥65 岁）发病率更高，可达 3.0%-6.0%。CAP 的治疗核心是 “精准识别病原体 + 合理用抗菌药”，但不同病原体引发的症状、影像表现差异大，若用药不当，不仅会延误治疗，还可能导致细菌耐药。本文结合临床数据，拆解 CAP 常见病原体的临床特点，梳理抗菌药物使用规范，为基层诊疗和大众认知提供参考。

一、CAP 常见病原体的 “差异化信号”：从症状到影像快速区分

CAP 的病原体以细菌、病毒、非典型病原体（支原体、衣原体等）为主，三者占比超 80%。不同病原体感染的高发人群、症状表现、影像学特征各有不同，掌握这些 “差异化信号”，能为后续治疗提供重要参考。

（一）细菌感染：高热伴典型痰液，多见于老人与体弱者

细菌感染中，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见。肺炎链球菌感染的高发人群是儿童和老年体弱者，发病急，常突发高热（体温多≥38.5℃），伴随寒战、胸痛，咳嗽时会咳出 “铁锈色痰”—— 这是因细菌破坏肺组织，红细胞渗出后被分解所致。在胸片上，可见肺部实变影，表现为片状、斑片状的高密度阴影，边界清晰，多集中在某一肺叶或肺段。

流感嗜血杆菌感染则更偏爱慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者和老年人，症状相对缓和，多为中低度发热（37.5-38.5℃），咳嗽时咳出黏液痰，部分患者会出现喘息、胸闷，尤其活动后症状加重。胸片上多表现为支气管肺炎，可见双肺中下叶散在的小斑片影，不像肺炎链球菌感染那样有明显的 “实变区域”。

还有一类需警惕的细菌是金黄色葡萄球菌，多感染免疫功能低下者，如糖尿病患者、长期使用激素的人群。这类感染起病急、进展快，患者会出现高热（体温常≥39℃）、寒战，咳出的痰呈 “脓血状”，严重时可能并发脓胸（肺部积脓）。胸片上可见肺部多发脓肿影，表现为圆形或类圆形的高密度影，部分病灶内还会出现 “液平”，提示脓肿形成。

（二）病毒感染：低热伴干咳，婴幼儿与老人易中招

病毒感染中，呼吸道合胞病毒、流感病毒较为常见。呼吸道合胞病毒感染的高发人群是婴幼儿和老年人，婴幼儿发病时多表现为低热或中度发热，初期以干咳为主，后期会咳出白色泡沫痰，部分婴幼儿会出现气促、喘息，严重时可能出现呼吸困难；老年人症状相对不典型，可能仅表现为乏力、咳嗽，容易被忽视。胸片上主要表现为双肺纹理增粗、模糊，伴随散在的小斑片影，无明显特异性。

流感病毒感染则有明显的季节性，冬春季高发，人群普遍易感。发病初期多为高热（38.5-39℃），伴随头痛、肌肉酸痛、乏力等全身症状，咳嗽以干咳为主，部分患者会有咽痛、流涕。胸片上早期可能无明显异常，后期若合并肺部炎症，会出现双肺中下叶的斑片影，多为间质性改变。

（三）非典型病原体感染：低热伴刺激性干咳，青少年高发

非典型病原体中，肺炎支原体最常见，高发人群是青少年和年轻成人。这类感染的特点是 “症状轻但病程长”，患者多为低热，很少超过 38.5℃，最典型的症状是 “刺激性干咳”—— 咳嗽频繁、无痰或仅咳出少量白痰，夜间咳嗽会加重，部分患者会伴随乏力、咽痛。胸片上的表现与细菌感染不同，多为肺部间质性改变，可见网状、条索状的阴影，多位于肺下叶，边界相对模糊，容易被误诊为 “支气管炎”。

二、CAP 抗菌药物使用：遵循 “分层 + 调整” 原则，避免盲目用药

抗菌药物是 CAP 治疗的关键，但并非所有 CAP 都需要用抗菌药（如单纯病毒感染），且不同病原体感染的用药方案差异大。临床中需遵循 “初始经验性用药 + 根据检测结果调整” 的原则，确保用药有效、安全。

（一）初始经验性用药：按 “病情轻重 + 基础疾病” 分层选择

在无法立即明确病原体时，医生会根据患者是否有基础疾病、病情严重程度（门诊 / 住院），结合当地细菌耐药情况选择药物。

门诊轻症患者若没有基础疾病（如高血压、糖尿病、COPD 等），多考虑肺炎支原体或肺炎链球菌感染，推荐单用大环内酯类药物（如阿奇霉素）或青霉素类药物（如阿莫西林），疗程 5-7 天。但需注意，若当地肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率超过 20%，则优先选阿莫西林，避免因耐药导致治疗无效。

若门诊患者有基础疾病，可能是流感嗜血杆菌与肺炎链球菌混合感染，推荐 β- 内酰胺类药物联合大环内酯类药物（如阿莫西林克拉维酸钾 + 阿奇霉素），或单用呼吸喹诺酮类药物（如左氧氟沙星），疗程延长至 7-10 天，确保覆盖可能的混合感染。

住院非重症患者，病原体多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，推荐 β- 内酰胺类药物联合大环内酯类药物（如头孢曲松 + 阿奇霉素），疗程 7-10 天；若患者对 β- 内酰胺类药物过敏，可换用呼吸喹诺酮类药物。

住院重症患者（需入住 ICU），需覆盖可能的耐药菌（如金黄色葡萄球菌），推荐广谱 β- 内酰胺类药物联合呼吸喹诺酮类药物（如哌拉西林他唑巴坦 + 左氧氟沙星），或联合大环内酯类药物，疗程 10-14 天，待明确病原体后再调整方案。

（二）根据检测结果调整用药：实现 “精准治疗”

初始用药 3-5 天后，若患者体温无下降、咳嗽咳痰加重，或复查胸片发现肺部病灶扩大，需通过痰培养、血培养、病原体核酸检测等明确病原体，并根据药敏试验结果调整药物。

比如，若明确为肺炎支原体感染，初始用阿奇霉素无效时，可换用四环素类药物（如多西环素），疗程仍为 7 天，但要注意四环素类药物禁用于 8 岁以下儿童，避免影响牙齿和骨骼发育。

若明确为金黄色葡萄球菌感染，需使用抗葡萄球菌药物（如万古霉素），疗程延长至 14-21 天，同时要定期监测患者肾功能，因为万古霉素可能对肾脏有一定损伤，肾功能不全者需调整剂量。

若明确为单纯病毒感染（如呼吸道合胞病毒、流感病毒），则无需使用抗菌药物，仅需对症治疗，如用退热药（对乙酰氨基酚）降温、止咳药（右美沙芬）缓解咳嗽；若后期合并细菌感染（如痰培养检出肺炎链球菌），再针对性使用抗菌药物。

（三）用药安全：避开 3 个常见误区

在 CAP 抗菌药物使用中，患者和部分基层医生容易陷入误区，影响治疗效果。

误区一：发热就用抗菌药物。CAP 并非都由细菌引起，约 30% 为病毒感染，此时用抗菌药物不仅无效，还会破坏肠道菌群平衡，增加耐药风险。正确做法是先查血常规：细菌感染多表现为白细胞和中性粒细胞比例升高，病毒感染多为白细胞正常或降低，再结合症状判断是否用抗菌药。

误区二：疗程越长越好。部分人认为 “多吃几天药能彻底杀菌”，将疗程延长至 14 天以上。实际上，轻症 CAP 疗程 5-7 天即可，过长疗程可能导致二重感染（如真菌感染），反而加重病情。

误区三：盲目选广谱抗菌药物。不根据病情分层，直接用广谱药物（如碳青霉烯类），会 “过度覆盖” 正常菌群，加速耐药菌产生。正确做法是从窄谱药物开始，无效或病情加重时再升级。

三、大众应对 CAP：记住 “2 个关键”

对大众而言，应对 CAP 需记住两个关键：一是及时识别症状，若出现持续发热（超过 3 天）、咳嗽伴胸痛或呼吸困难，尤其是老年人、儿童、有基础疾病者，需及时就医，避免延误治疗；二是遵医嘱用药，不可自行加药、减药或停药，完成整个疗程才能彻底清除病原体，降低复发和耐药风险。

社区获得性肺炎的治疗，核心是 “先辨病原体，再合理用药”。基层医生需掌握不同病原体的临床特点，精准制定方案；大众也需了解基本常识，配合治疗。只有医患协同，才能在有效控制感染的同时，减少抗菌药物耐药，让治疗更高效、更安全。