一、识别感染性休克的早期迹象
- 症状和体征
心率增快：成人超过100次/分钟，儿童根据年龄有不同标准。
呼吸急促：成人超过20次/分钟，儿童超过30次/分钟。
皮肤变化：苍白、湿冷、发绀或花斑状。
意识状态改变：从焦虑、烦躁到混乱或昏迷。
尿量减少：成人少于0.5ml/kg/h，儿童少于1ml/kg/h。
体温异常：高热（>38°C）或低体温（<36°C）。
血压下降：收缩压低于90mmHg或平均动脉压低于65mmHg。
- 实验室检查指标
血乳酸水平升高：正常值小于2mmol/L，感染性休克时可显著升高。
白细胞计数异常：通常表现为白细胞计数升高，但在某些情况下可能降低。
血培养：阳性结果有助于确定感染源。
C反应蛋白和降钙素原：这些生物标志物在感染性休克中通常会升高。
凝血功能异常：如延长的凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT），以及D-二聚体水平升高。
血气分析：可能出现代谢性酸中毒，表现为pH降低和碳酸氢盐减少。
- 监测工具的使用
心电图：监测心律失常和心肌缺血。
脉搏血氧饱和度监测：评估氧合状态。
中心静脉压（CVP）监测：评估液体状态和心脏前负荷。
动脉血压监测：连续监测血压变化。
肺动脉楔压（PAWP）监测：评估左心室充盈压和肺水肿风险。
超声心动图：评估心脏功能和血流动力学状态。
脑电图：在意识状态改变时评估大脑活动。
二、紧急处理措施
- 立即行动的重要性
快速识别和响应：研究表明，感染性休克的死亡率与诊断和治疗的延迟密切相关。每延迟一小时开始适当的抗生素治疗，死亡率可增加7.6%。
黄金时间窗口：最初的6小时内被称为“黄金时间”，在此时间段内采取有效措施对改善预后至关重要。
- 初步稳定患者的方法
确保气道通畅：必要时进行气管插管和机械通气，以维持足够的氧合和通气。
给予高流量氧气：使用面罩或鼻导管提供100%的氧气，以改善缺氧状况。
快速输液：通过静脉通路迅速给予晶体液（如生理盐水或乳酸林格氏液），目标是在最初30分钟内至少给予30ml/kg。
使用血管活性药物：如果液体复苏后仍有持续性低血压，应考虑使用去甲肾上腺素或多巴胺等血管活性药物。
- 抗生素的使用
尽早使用：在获取血培养样本后尽快开始广谱抗生素治疗，通常在诊断后一小时内。
选择合适的抗生素：根据患者的临床情况、当地耐药模式和可能的感染源选择抗生素。例如，对于社区获得性肺炎引起的感染性休克，可能首选β-内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类。
持续评估：定期评估抗生素疗效，根据微生物学结果和临床反应调整治疗方案。
三、长期管理和预防
- 感染源的控制
及时手术干预：对于如腹腔脓肿、坏死性筋膜炎等需要外科干预的感染源，应在患者稳定后尽快进行手术清除感染灶。
引流和清创：对于深部组织感染或烧伤患者，定期的引流和清创可以减少细菌负荷，防止感染扩散。
感染源定位：利用影像学检查如CT扫描或MRI，结合临床症状和体征，准确定位感染源，以便针对性治疗。
- 营养支持和免疫调节
营养评估：对患者进行全面的营养评估，包括蛋白质、能量和微量元素的需求。
肠内营养优先：尽可能通过肠内途径提供营养，以维护肠道屏障功能和免疫功能。例如，早期肠内营养已被证明可以减少感染性休克患者的并发症和缩短住院时间。
免疫增强策略：考虑使用免疫增强剂如γ-球蛋白或特定的营养素如谷氨酰胺，以增强患者的免疫应答。
- 康复和随访
康复计划：制定个性化的康复计划，包括物理治疗、职业治疗和心理支持，以促进患者的身体和心理恢复。
长期随访：定期随访患者，评估器官功能恢复情况，及时发现并处理后遗症或复发感染。
健康教育：对患者及其家属进行健康教育，包括感染预防、个人卫生习惯和早期症状识别，以减少再次发生感染性休克的风险。
(朱聪 南阳市第一人民医院 急诊重症监护室 治医师)
