一、定义蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage, SAH）是一种严重的医疗紧急情况，发生在大脑表面的蛛网膜下腔内。这种出血通常是由脑动脉瘤破裂引起的，导致血液流入脑脊液包围的空间，可能引发剧烈头痛和其他严重症状。
二、重要性和影响
SAH的发病率虽然相对较低，但其后果却极为严重，死亡率高达40-60%，幸存者中约有一半会出现长期残疾。因此，及时准确的诊断和治疗对于改善患者预后至关重要。
三、病因
动脉瘤破裂
1. 动脉瘤的定义和形成机制
动脉瘤是血管壁的局部膨胀，通常发生在脑动脉上。它们的形成可能与遗传、高血压、吸烟、饮酒或头部创伤有关。
2. 动脉瘤破裂的风险因素
风险因素包括家族史、年龄、性别（女性更常见）、吸烟和使用某些药物（如可卡因）。
3. 动脉瘤破裂导致的SAH
大多数SAH病例是由脑动脉瘤破裂引起的，这会导致突发剧烈头痛、意识丧失甚至死亡。
非动脉瘤性原因
1. 血管畸形
血管畸形，如动静脉畸形（AVMs），也可能导致SAH。
2. 凝血障碍
凝血功能障碍，如血友病或使用抗凝药物，增加了出血的风险。
3. 炎症性疾病
某些炎症性疾病，如系统性红斑狼疮，也可能引起SAH。
4. 外伤
头部创伤是另一个常见的SAH原因，尤其是在交通事故或跌落事故中。
其他罕见原因
1. 肿瘤
脑肿瘤的生长和破裂可能导致SAH。
2. 血管炎
血管炎是一种炎症性疾病，可以影响血管壁并导致出血。
3. 药物滥用
某些药物，尤其是兴奋剂，可能增加SAH的风险。
四、诊断
临床表现
1. 典型症状描述
SAH的典型症状是突然发作的剧烈头痛，俗称“霹雳性头痛”，可能伴有恶心、呕吐、意识丧失或癫痫发作。
2. 体征识别
体征可能包括颈项强直（颈部僵硬）、意识水平下降、瞳孔异常反应和神经系统缺陷。
影像学检查
1. 计算机断层扫描（CT）
CT扫描是诊断SAH的首选方法，能够迅速检测到颅内出血。
2. 磁共振成像（MRI）
MRI在某些情况下用于进一步评估出血的位置和范围。
3. 脑血管造影（DSA）
数字减影血管造影（DSA）是确定动脉瘤位置和大小的关键工具。
实验室检查
1. 腰穿检查
腰椎穿刺可用于测量脑脊液中的血液成分，以确认SAH的诊断。
2. 血液检测
血液检测有助于评估患者的一般健康状况和排除其他可能的病因。
鉴别诊断
1. SAH与其他类型脑出血的区别
SAH需要与其他类型的脑出血（如脑内出血或硬膜下出血）相区分。
2. 类似症状的其他疾病
需要排除的疾病包括偏头痛、脑膜炎和脑肿瘤等。
五、治疗方法
急性期处理
1. 稳定患者生命体征
首先需要稳定患者的生命体征，包括血压、呼吸和心跳。
2. 减少再出血风险
采取措施减少再出血的风险，如卧床休息和避免剧烈活动。
3. 控制颅内压
通过药物或其他方法控制颅内压，以防止脑损伤。
手术治疗
1. 动脉瘤夹闭术
对于可手术的动脉瘤，动脉瘤夹闭术是一种常见的治疗方法，通过夹住动脉瘤的颈部来阻止血流进入。
2. 动脉瘤栓塞术
动脉瘤栓塞术是通过导管将线圈放入动脉瘤内，使其闭塞，从而防止进一步出血。
3. 颅骨减压术
在颅内压极高的情况下，可能需要进行颅骨减压术以减轻压力。
内科治疗
1. 药物治疗
a. 钙通道阻滞剂
钙通道阻滞剂如尼莫地平可以减少血管痉挛，改善脑血流。
b. 抗纤溶药物
抗纤溶药物如氨甲环酸可以减少再次出血的风险，但也可能增加缺血性卒中的风险。
2. 支持性治疗
支持性治疗包括维持水电解质平衡、营养支持和预防感染。
D. 康复治疗
1. 物理治疗
物理治疗有助于恢复患者的运动功能和日常生活能力。
2. 职业治疗
职业治疗可以帮助患者恢复工作技能和生活自理能力。
3. 语言治疗
如果患者有语言障碍，语言治疗可以帮助他们恢复沟通能力。
预防措施
1. 生活方式调整
戒烟、限制酒精摄入和保持健康饮食可以降低SAH的风险。
2. 定期医学监测
对于有动脉瘤家族史的人群，定期进行医学监测和筛查是必要的。
3. 风险因素管理
管理高血压、糖尿病和其他慢性疾病也是预防SAH的重要措施。
(胡小娜 方城县人民医院 神经内科五病区 主治医师)
