一、引言
异常子宫出血（Abnormal Uterine Bleeding，简称AUB）是妇科常见的症状和体征，指的是与正常月经的周期、频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的、源自子宫腔的异常出血。AUB不仅给患者带来身体上的不适，还可能影响其心理健康和生活质量。为了更好地理解和治疗AUB，国际妇产科联盟（FIGO）提出了AUB病因分类系统——PALM-COEIN系统。本文将带您深入了解这一分类系统，解码异常子宫出血的分类密码。
二、AUB的定义与分类背景
AUB涵盖了多种与正常月经不符的出血情况，包括月经过多、月经过少、月经频发、月经稀发、月经间期出血等。由于AUB的病因复杂多样，给诊断和治疗带来了挑战。为了规范诊治流程，FIGO提出了AUB病因分类系统，旨在标准化AUB的术语、诊断和治疗方法。
三、PALM-COEIN系统的诞生
PALM-COEIN系统是FIGO推荐的AUB病因分类系统，它将AUB病因分为两大类九个类型。其中，“PALM”存在结构性改变，可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断；“COEIN”则无子宫结构性改变，需要依靠临床症状和实验室检查来确定。这一分类系统不仅简单、实用，而且易记忆，为异常子宫出血的诊断和治疗提供了一个清晰的框架。
四、PALM-COEIN系统的详细解析
1. PALM组：存在结构性改变的病因
（1）AUB-P（子宫内膜息肉所致AUB）
子宫内膜息肉是女性更年期前后AUB最常见的病因。息肉形成的原因尚不清楚，可能与激素或炎症反应有关。息肉最常见的临床症状是AUB，如绝经前女性月经间期出血、绝经后阴道流血等。99%的息肉都是良性的，且息肉的总体复发率很小。
（2）AUB-A（子宫腺肌病所致AUB）
子宫腺肌病是子宫内膜腺体和基质存在于子宫肌层，诱导子宫底部局部或整体肥大。女性子宫腺肌症的发病率约为20%—65%，且与年龄增加有关。子宫腺肌症典型地临床表现是痛经或慢性盆腔痛引起的HMB（月经过多），尽管高达30%的女性无临床症状。
（3）AUB-L（子宫平滑肌瘤所致AUB）
子宫平滑肌瘤是常见的肌纤维瘤，发病率高。平滑肌瘤最常见的症状是HMB、盆腔痛以及不孕。出血可能是严重的或长时间的，但肌瘤与IMB（月经间期出血）和绝经后阴道流血无关。
（4）AUB-M（子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB）
子宫内膜恶变和不典型增生是严重的AUB病因，需要及时诊断和治疗。绝经前或绝经后女性出现子宫异常出血，必须排除恶性肿瘤的可能。
2. COEIN组：无子宫结构性改变的病因
（1）AUB-C（全身凝血相关疾病所致AUB）
凝血系统的紊乱可以表现为AUB或HMB。需要终身抗凝的女性因药物引起的医源性出血也归为AUB-C。血管性血友病是最常见的诊断类型。
（2）AUB-O（排卵障碍相关的AUB）
排卵障碍是AUB的常见病因，常见于青春期、围绝经期和生育期。在青春期，下丘脑-垂体-卵巢轴的精细调节尚未成熟，导致无排卵或稀发排卵；在绝经过渡期，卵巢功能不断减退，卵泡近于耗尽，剩余卵泡往往对体内激素的反应低下，导致无排卵；生育期女性有时因应激、肥胖或多囊卵巢综合征（PCOS）等因素影响，也可发生无排卵。各种原因引起的无排卵均可导致子宫内膜受单一雌激素作用而无孕激素对抗，从而引起雌激素突破性出血。
（3）AUB-E（子宫内膜局部异常所致AUB）
子宫内膜局部异常包括子宫内膜炎、子宫血管异常等。这些异常会导致子宫内膜对激素的反应性改变，从而引起AUB。
（4）AUB-I（医源性AUB）
医源性AUB是指由于医疗操作或药物治疗引起的AUB。例如，宫内节育器放置术、使用含有性激素的药物等都可能导致AUB。
（5）AUB-N（未分类的AUB）
未分类的AUB是指那些不能归入上述八类的AUB病因。这可能是由于目前医学知识的局限性，或者是因为某些病因尚未被明确识别。
五、PALM-COEIN系统的应用与意义
1. 临床应用
PALM-COEIN系统为异常子宫出血的诊断和治疗提供了一个清晰的框架。医生可以根据患者的症状、体征和辅助检查结果，结合PALM-COEIN系统进行病因分类，然后采取相应的治疗措施。例如，对于AUB-P患者，可以考虑进行息肉切除术；对于AUB-O患者，可以采用激素治疗来调整月经周期和止血。
2. 科研价值
PALM-COEIN系统不仅有助于临床诊断和治疗，还为科学研究提供了重要的分类依据。研究人员可以根据这一分类系统，对不同类型的AUB进行深入研究，探索其发病机制、诊断方法和治疗手段。这将有助于推动AUB领域的研究进展，提高AUB的诊断和治疗水平。
3. 教育意义
PALM-COEIN系统还具有重要的教育意义。它可以帮助医学生和临床医生更好地理解和掌握AUB的病因分类和治疗方法。通过学习和应用这一分类系统，医学生和临床医生可以提高对AUB的认识和诊疗水平，为患者提供更加优质、有效的医疗服务。
六、AUB的预防与自我管理
虽然AUB的病因复杂多样，但患者仍然可以通过一些措施来预防和管理AUB。
1. 定期体检
定期体检是预防AUB的重要措施之一。通过妇科检查、B超、性激素检测等手段，可以及时发现子宫和卵巢的异常变化，为早期诊断和治疗提供机会。
2. 合理膳食
合理膳食对于预防AUB也具有重要意义。女性应多吃富含维生素、蛋白质和微量元素的食物，保持营养均衡。同时，应避免过度节食或暴饮暴食等不良饮食习惯。
3. 规律作息
规律作息有助于维持女性内分泌系统的平衡和稳定。女性应保证充足的睡眠时间，避免熬夜和过度劳累等不良生活习惯。
4. 心理健康
心理健康也是预防AUB的重要因素之一。女性应保持积极乐观的心态，避免长期精神紧张和压力过大等不良情绪状态。
5. 自我管理
对于已经确诊的AUB患者来说，自我管理也非常重要。患者应遵循医生的建议进行治疗和随访，同时注意个人卫生和性生活卫生等方面的问题。
七、结语
从AUB到PALM-COEIN，我们对异常子宫出血的分类密码有了更加深入的了解。PALM-COEIN系统不仅为异常子宫出血的诊断和治疗提供了清晰的框架和依据，还为科学研究、教育和患者自我管理等方面带来了重要的价值。希望通过本文的介绍，大家能够对异常子宫出血有更加全面和深入的认识，为自身的健康保驾护航。
(乔伟丽 郑州大学第三附属附院（河南省妇幼保健院） 妇科二病区 主管护师)
