一、膝关节骨关节炎概述
膝关节骨关节炎（Knee Osteoarthritis, KOA）是一种以关节软骨退变、骨质增生和滑膜炎症为主要特征的慢性退行性关节疾病。其临床表现为关节疼痛、僵硬、活动受限，严重者可导致关节畸形和功能障碍。该病多发于中老年人，与年龄、肥胖、创伤、遗传及过度使用等因素密切相关。
二、阶梯化治疗原则
阶梯化治疗是指根据患者病情严重程度、年龄、活动需求等因素，采取从基础到高级、从保守到手术的渐进式治疗策略。其核心目标是缓解疼痛、改善功能、延缓疾病进展，并尽可能避免不必要的手术干预。
三、膝关节骨关节炎的阶梯化治疗策略
1. 基础治疗（适用于早期KOA患者）
基础治疗是所有KOA患者的首要选择，尤其适用于早期症状较轻的患者。
（1）健康教育与生活方式调整
向患者普及KOA的疾病知识，使其了解病程发展和自我管理方法。
建议超重或肥胖患者减轻体重（BMI控制在18.5-24.9），以降低膝关节负荷。
避免长时间蹲跪、爬山、爬楼梯等加重关节负担的活动。
（2）运动疗法
低冲击有氧运动：如游泳、骑自行车、快走等，可增强肌肉力量并改善关节活动度。
肌力训练：重点锻炼股四头肌、腘绳肌和髋外展肌群，如直腿抬高、靠墙静蹲等。
柔韧性训练：如瑜伽、太极拳等，可提高关节灵活性并减少僵硬感。
（3）物理治疗
热疗（如红外线、蜡疗）可缓解关节僵硬和肌肉痉挛。
冷疗适用于急性疼痛期，可减轻肿胀和炎症反应。
电疗（如TENS、干扰电）可缓解疼痛并促进局部血液循环。
2. 药物治疗（适用于轻中度KOA患者）
当基础治疗无法有效控制症状时，可考虑药物干预。
（1）口服药物
非甾体抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬、塞来昔布，用于缓解疼痛和炎症，但长期使用需警惕胃肠道和心血管副作用。
对乙酰氨基酚：适用于轻中度疼痛，安全性较高，但需避免过量使用导致肝损伤。
氨基葡萄糖和硫酸软骨素：可能延缓软骨退化，但疗效存在个体差异。
（2）局部药物
NSAIDs外用凝胶或贴剂（如双氯芬酸钠凝胶）可减少全身副作用。
辣椒素软膏通过抑制疼痛信号传递缓解症状。
（3）关节腔注射治疗
糖皮质激素注射：适用于急性炎症期，可快速缓解疼痛和肿胀，但每年不宜超过3-4次。
透明质酸注射：可改善关节润滑，减轻摩擦，适用于轻中度KOA。
富血小板血浆（PRP）或干细胞治疗：新兴疗法，可能促进软骨修复，但长期疗效仍需更多研究支持。
3. 辅助治疗（适用于保守治疗无效的中重度患者）
当药物和物理治疗效果不佳时，可考虑辅助治疗手段。
（1）支具与矫形器
膝关节支具：可提供稳定性，减轻关节负荷，适用于单间室病变患者。
鞋垫调整：如外侧楔形鞋垫可纠正力线异常，减少内侧间室压力。
（2）针灸与中医治疗
针灸可能通过刺激穴位缓解疼痛，部分患者可获得短期症状改善。
中药外敷或熏洗（如川芎、红花）可能有助于活血化瘀、减轻炎症。
（3）冲击波疗法
体外冲击波可刺激组织修复，缓解疼痛，适用于肌腱附着点炎或早期骨赘形成患者。
4. 手术治疗（适用于终末期KOA或严重功能障碍患者）
当保守治疗无效且严重影响生活质量时，需考虑手术治疗。
（1）关节镜清理术
适用于伴有游离体或半月板撕裂的患者，可清除炎性滑膜和破损软骨，但单纯退变者获益有限。
（2）截骨矫形术
适用于年轻、活动量大且力线异常（如膝内翻）的患者，通过调整胫骨或股骨角度分散关节压力。
（3）部分膝关节置换术（单髁置换）
仅置换病变严重的单间室，保留健康软骨，术后恢复快且功能更接近自然关节。
（4）全膝关节置换术（TKA）
适用于广泛关节破坏、严重疼痛或畸形的终末期患者，可显著改善功能和生活质量，但需严格把握手术指征。
四、个体化治疗与长期管理
膝关节骨关节炎的治疗应遵循个体化原则，结合患者年龄、职业需求、疾病阶段等因素制定方案。同时，长期管理至关重要，包括：
定期随访：评估病情进展，调整治疗方案。
康复锻炼：术后患者需进行系统康复训练以恢复肌力和关节功能。
心理支持：慢性疼痛可能导致焦虑或抑郁，必要时可进行心理干预。
五、总结
膝关节骨关节炎的阶梯化治疗强调从非药物干预逐步过渡到手术治疗的渐进模式，旨在最大限度保留关节功能并提高患者生活质量。早期干预、科学锻炼和合理用药可延缓疾病进展，而手术则是终末期患者的有效解决方案。医患共同决策和长期管理是优化疗效的关键。
(胡维信 开封市中心医院 骨科一病区)
