胆囊手术，尤其是腹腔镜胆囊切除术（LC），已成为治疗胆囊疾病（如胆囊结石、胆囊炎等）的首选方法。尽管这类手术相对微创，但麻醉管理仍面临一系列风险与挑战。麻醉医生需具备高度的专业知识和敏锐的应变能力，以确保手术安全、患者舒适及术后顺利恢复。以下是对胆囊手术麻醉风险与挑战的详细分析，以及麻醉医生的应对策略。

一、胆囊手术麻醉的风险

1. 呼吸抑制与通气障碍

全身麻醉药物：如阿片类药物和肌松药可能导致呼吸抑制。

气腹效应：腹腔镜手术中使用的二氧化碳气腹可压迫膈肌，影响肺通气，特别是在老年患者或存在肺部疾病的患者中更为显著。

2. 循环系统波动

气腹压力：增加腹腔内压，影响静脉回流，可能导致血压下降。

体位变化：头高脚低位可能加重心脏负担，引起血流动力学不稳定。

疼痛刺激：手术操作引起的疼痛可触发应激反应，导致血压升高、心率加快。

3. 肝功能受损

胆囊疾病本身：如胆囊炎、胆囊结石等可能已导致肝功能异常。

麻醉药物代谢：肝功能不全可能影响麻醉药物的代谢和排泄，增加药物蓄积风险。

4. 神经损伤与并发症

肋间神经损伤：手术切口或气腹针穿刺不当可能损伤肋间神经。

术后恶心呕吐（PONV）：是全麻常见并发症，胆囊手术患者尤为常见，可能与手术操作、麻醉药物及气腹等因素有关。

二、麻醉医生的应对策略

1. 术前评估与优化

详细病史询问：了解患者既往病史、用药史、过敏史，特别关注呼吸系统疾病、心血管疾病、肝肾功能等。

体格检查：评估心肺功能，特别注意呼吸音、心率、血压等生命体征。

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，必要时行胸部X光、肺功能测试等。

术前准备：优化患者状态，如纠正贫血、电解质紊乱，改善心肺功能，必要时请相关科室会诊。

2. 麻醉方式选择与管理

全身麻醉：结合气管插管控制呼吸，确保气道安全，便于管理呼吸抑制和气腹效应。

监测与调整：持续监测生命体征，包括心电图、血压、心率、血氧饱和度、呼气末二氧化碳浓度等，根据手术进程和患者反应及时调整麻醉深度。

循环管理：维持适宜的循环容量，避免气腹引起的血流动力学波动，必要时使用血管活性药物。

疼痛管理：采用多模式镇痛策略，减少手术应激反应，促进术后恢复。

3. 呼吸系统管理

气腹压力控制：维持气腹压力在12-15mmHg，避免过高压力对呼吸和循环的影响。

呼吸参数调整：根据气腹效应调整呼吸机参数，如潮气量、呼吸频率，确保有效通气。

术后呼吸支持：对于术后呼吸功能不全的患者，给予适当的呼吸支持，如鼻导管吸氧、面罩吸氧或机械通气。

4. 肝功能保护与监测

麻醉药物选择：尽量选择对肝功能影响小的药物，避免使用肝毒性药物。

肝功能监测：术后定期检测肝功能指标，及时发现并处理肝功能异常。

保肝治疗：对于术前已存在肝功能异常的患者，术后给予保肝治疗，促进肝功能恢复。

5. 并发症预防与处理

神经损伤预防：手术过程中仔细操作，避免损伤肋间神经。

PONV预防：采用多模式预防策略，如使用5-HT3受体拮抗剂、地塞米松等药物，以及优化麻醉管理等。

术后疼痛管理：加强术后疼痛评估，及时调整镇痛方案，减轻患者痛苦。

三、总结

胆囊手术麻醉虽然面临多种风险与挑战，但通过细致的术前评估、精确的术中管理以及周到的术后处理，麻醉医生可以有效降低这些风险，确保手术安全、患者舒适及术后顺利恢复。此外，麻醉医生还需不断学习新知识、新技术，提高麻醉管理水平，以应对日益复杂的临床挑战。

(李阳洋 南阳市中心医院 麻醉科 主治医师) []