一、认识CRRT：从“肾脏替代”到“全身净化”的革新
CRRT（连续性肾脏替代治疗）是一种通过体外循环管路，连续、缓慢清除体内多余水分和代谢废物的血液净化技术。与传统血液透析（HD）相比，其核心特点是“连续性”——治疗时间可长达12-24小时，甚至数日，更接近人体生理代谢过程。近年来，CRRT已从单纯的“肾脏支持”拓展为多器官功能支持的重要手段，在危重症救治中发挥关键作用。
二、CRRT的核心原理与技术特点
（一）四大基本机制
1.弥散：通过半透膜两侧溶质浓度差清除小分子物质（如尿素、肌酐）
2.对流：利用跨膜压驱动水分及溶质流动，清除中分子物质（如炎症因子）
3.吸附：通过滤器吸附功能清除特定物质（如内毒素、药物毒素）
4.超滤：精准控制液体平衡，缓慢清除多余水分
（二）与传统血液透析的对比
表格
特点CRRT传统血液透析（HD）
治疗时长连续12-24小时（可延长）间断性（每次4小时，每周3次）
血流动力学影响缓慢超滤，对血压影响小短时间大量脱水，易引发低血压
清除物质小分子+中分子（如炎症因子）以小分子为主
适用场景危重症患者（如感染性休克、ARDS）稳定期尿毒症患者
（三）关键设备与耗材
-血泵：精确控制血流速度（通常50-200ml/min，低于HD的200-300ml/min）
-滤器：高通量膜材料，吸附能力强（如聚砜膜、聚丙烯腈膜）
-置换液：模拟人体细胞外液成分，边滤过边补充电解质和碱基
三、CRRT的适用场景：危重症救治的“多面手”
（一）肾脏相关疾病
1.急性肾损伤（AKI）
-适用人群：合并血流动力学不稳定（如感染性休克）、脑水肿、高分解代谢的AKI患者
-优势：缓慢清除水分和毒素，避免传统透析引发的血压波动，为肾脏修复争取时间
2.慢性肾脏病（CKD）急性加重
-当CKD患者因感染、心衰等诱因出现急性失代偿时，CRRT可作为过渡治疗，帮助患者平稳度过危险期
（二）非肾脏疾病：全身炎症与代谢紊乱的克星
1.脓毒症与感染性休克
-作用机制：清除炎症因子（如TNF-α、IL-6），调节免疫紊乱，改善微循环
-临床效果：多项研究表明，早期CRRT可降低脓毒症患者的死亡率
2.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
-液体管理：精准控制容量负荷，减轻肺水肿，改善氧合
-联合治疗：常与机械通气结合，成为ARDS综合治疗的一部分
3.急性重症胰腺炎
-清除胰腺坏死释放的炎症介质和毒素，缓解全身炎症反应，降低多器官衰竭风险
4.中毒与药物过量
-吸附清除小分子毒素（如甲醇、锂剂）和蛋白结合率高的药物（如万古霉素），尤其适用于传统血液灌流效果不佳的病例
（三）特殊人群与场景
1.儿童与老年人
-儿童：血流动力学稳定性要求高，CRRT的缓慢治疗模式更适合儿童脆弱的循环系统
-老年人：合并多种基础疾病（如冠心病、糖尿病），CRRT可减少传统透析的心血管并发症
2.围手术期重症患者
-心脏手术、肝移植等大手术后，若出现容量超负荷或代谢紊乱，CRRT可在床旁实施，避免转运风险
四、CRRT的核心优势：为什么危重症患者更需要它？
（一）血流动力学稳定性佳
-缓慢超滤：每小时超滤量可低至50-100ml，避免短时间内血容量急剧下降
-连续治疗：24小时持续调节电解质和酸碱平衡，尤其适合血压不稳定的休克患者
（二）高效清除中大分子物质
-传统HD主要清除小分子（如肌酐），而CRRT对中分子炎症因子（分子量500-5000D）的清除效率更高，这对脓毒症、ARDS等炎症驱动的疾病至关重要
（三）灵活的个体化方案
-模式可选：
-CVVH（连续静脉-静脉血液滤过）：以对流为主，适合清除中分子
-CVVHD（连续静脉-静脉血液透析）：以弥散为主，适合高分解代谢
-CVVHDF（连续静脉-静脉血液透析滤过）：弥散+对流，全面清除大小分子
-参数可调：根据患者需求调整血流量、置换液速度、超滤率，实现“精准治疗”
（四）器官功能保护
-肾脏保护：避免传统透析的“透析相关肾损伤”，为急性肾损伤患者争取更多修复时间
-脑保护：缓慢纠正电解质紊乱（如高钾血症），降低颅内压波动，适合合并脑水肿的患者
五、CRRT的实施流程与注意事项
（一）置管与通路建立
-首选途径：经皮穿刺置入双腔中心静脉导管（如颈内静脉、股静脉）
-导管要求：血流量需达到50-200ml/min，避免管路打折或血栓形成
（二）治疗参数设置
1.血流量（Qb）：通常50-200ml/min（儿童可低至30ml/min）
2.置换液速度（Qr）：
-前稀释法：置换液从滤器前输入，抗凝要求低，但清除效率略低
-后稀释法：置换液从滤器后输入，清除效率高，但易发生滤器凝血
3.超滤率（UFR）：根据液体平衡目标设定，一般＜5ml/kg/h
（三）监测与并发症处理
1.常规监测：
-每小时记录血压、心率、体温
-每4-6小时检测血电解质、血气分析、凝血功能
2.常见并发症：
-出血：因长期抗凝（如肝素、枸橼酸）导致，需调整抗凝方案
-血栓：表现为滤器压力升高、血流不畅，可追加肝素或更换滤器
-感染：导管相关血流感染，需严格无菌操作，必要时拔除导管
（四）抗凝策略
-普通肝素：适用于无出血风险患者，需监测APTT（维持在正常值1.5-2倍）
-枸橼酸抗凝：局部抗凝，不影响全身凝血功能，适合出血高危患者（如术后、消化道出血）
-无抗凝剂：用于严重凝血功能障碍患者，需频繁冲洗管路
六、CRRT的发展趋势：从“肾脏”到“全身”的拓展
（一）新技术与模式
1.高容量血液滤过（HVHF）：每日置换液量＞50L，强化炎症因子清除，用于严重脓毒症
2.配对血浆滤过吸附（CPFA）：联合血浆滤过与吸附柱，清除蛋白结合毒素（如胆红素、内毒素）
3.体外膜肺氧合（ECMO）联合CRRT：用于心肺肾多器官衰竭患者，实现“心肺支持+肾脏替代”一体化治疗
（二）智能化与精准化
-在线监测系统：实时监测滤器压力、电解质浓度，自动调整治疗参数
-生物标志物指导：通过监测炎症因子水平（如PCT、IL-6），动态调整CRRT剂量与疗程
（三）居家CRRT的探索
-目前CRRT主要限于医院重症监护室（ICU），未来可能开发便携式设备，为部分稳定患者提供居家治疗选项
七、患者与家属关心的常见问题
Q1：CRRT是不是比传统透析“更高级”？
A：并非“高级”而是“适用场景不同”。CRRT在危重症救治中不可替代，但稳定期尿毒症患者仍以传统HD或腹膜透析为主。
Q2：做CRRT需要开刀吗？
A：无需开刀，仅需通过穿刺置管建立血管通路（类似打点滴），操作可在床旁完成。
Q3：治疗过程中患者需要清醒吗？
A：根据病情决定。多数危重症患者需镇静，但清醒患者可正常交流，治疗期间可进食、休息。
Q4：费用比传统透析高吗？
A：因需连续治疗、耗材用量大，费用相对较高（每日约5000-10000元），但医保通常按重症抢救项目报销。
八、结语：CRRT——危重症救治的“隐形守护者”
CRRT的诞生与发展，标志着血液净化技术从“替代肾脏”迈向“支持全身器官”的新维度。对于脓毒症、急性肾损伤、多器官衰竭等危重症患者，CRRT如同一位“耐心的清洁工”，通过持续、温和的净化过程，为受损器官争取修复时间，创造生存转机。
尽管CRRT并非适用于所有患者，但其在危重症领域的独特优势，已使其成为ICU中不可或缺的治疗手段。随着技术的进步，未来CRRT将更智能、更精准，为更多垂危患者带来生的希望。对于普通大众，了解CRRT的价值，能让我们在面对危重症时多一份科学认知，少一份盲目焦虑——这正是医学科普的意义所在。
(刘玉 河南省人民医院豫东北医院 护理学 主管护师)
