在人生的旅途中，健康总是我们最为珍视的财富之一。然而，当面对乳腺癌这样的挑战时，每一个诊断都像是一场风暴，不仅考验着患者的身体，也考验着心灵。手术作为治疗乳腺癌的重要手段之一，成功地帮助许多患者迈出了战胜疾病的关键一步。但是，对于很多患者来说，术后旅程还远未结束，放疗作为后续治疗的一部分，扮演着至关重要的角色
一、放疗的重要性
1、降低复发风险：放疗可以消灭手术后可能残留的癌细胞，显著降低肿瘤复发的风险。
2、提高生存率：对于中高危患者，术后放疗能够提高长期生存率。
3、改善生活质量：通过精准放疗，减少对正常组织的损伤，改善患者的生活质量。
二、放疗的适应证
1、保乳术后放疗指征
原则上需放疗：所有接受保乳手术的患者通常都需要接受放疗。
特定低危患者可豁免：对于年龄较大、肿瘤较小且无淋巴结转移的患者，可考虑豁免放疗，但需充分了解风险。
具体豁免条件：
- 年龄≥65岁。
- 激素受体阳性。
- 术后无区域淋巴结转移。
- 切缘阴性和原发灶≤2 cm，或原发肿物≤3 cm且不能同时存在组织学Ⅲ级和淋巴管浸润。
- 术后接受规范足疗程内分泌治疗。
2、改良根治术后放疗指征
肿瘤较大：原发肿瘤直径≥5厘米。
淋巴结转移多：腋窝淋巴结转移≥4个。
锁骨上或内乳淋巴结转移：存在锁骨上或内乳淋巴结转移。
新辅助化疗后：新辅助化疗后肿瘤缩小但仍存在高危因素的患者。
具体豁免条件：
- 原发肿瘤分期T1-T2期且腋窝淋巴结转移1-3个的患者，无任何高危复发因素，如接受规范全身治疗、年龄≥50岁、肿瘤分级Ⅰ-Ⅱ级、无脉管瘤栓、淋巴结清扫数目≥10枚且淋巴结转移比例<20%、激素受体阳性且无HER-2/neu过表达的患者，可考虑省略放疗。
三、放疗前的准备
1、定位
选择体位和固定装置：根据患者的具体情况，选择合适的体位和固定装置，确保体位的重复性和稳定性。
定位技术：采用深吸气屏气、俯卧位放疗等技术手段，降低心肺受照剂量。
具体定位方法：
乳腺托架定位：双手上举扶杆，患侧手在下，健侧手在上。头下垫B枕，自由平静呼吸。
热塑膜与真空垫联合固定：适用于需要照射锁骨上下区域淋巴结引流区的患者。
头颈肩面罩：适用于上肢无法上举的患者。
2、靶区勾画
CT模拟图像：在CT模拟图像上根据国际标准勾画靶区。
勾画内容：
乳腺CTVb：全乳腺放疗范围，参考体表铅丝标记，包全乳腺腺体组织。
瘤床CTVboost：由肿瘤瘤床各向外放1 cm，包括手术瘢痕形成瘤床临床靶区。
胸壁CTVcw：胸壁照射范围，包括患侧胸壁的皮肤、皮下组织、胸大小肌。
锁骨上区CTVsc：锁骨上区照射范围，包括锁骨上和锁骨下区。
内乳区CTVim：内乳区照射范围，包括第1-3肋间的内乳淋巴结引流区。
腋窝CTVaxi、CTVaxii、CTVaxiii：腋窝各组照射范围，包括腋窝Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组。
危及器官：常规勾画双肺、心脏、对侧乳腺等需要保护的器官。
四、放疗剂量和分割方式
1、保乳术后放疗剂量
大分割放疗：总剂量40~43.5 Gy，分15次完成。
瘤床补量：
- 大分割8.7 Gy分3次。
- 常规分割10 Gy分5次。
全乳加区域淋巴结照射：
大分割或常规分割模式。
外照射瘤床补量可序贯于全乳常规分割放疗后，或与全乳放疗同步进行。
2、改良根治术后放疗剂量
大分割放疗：总剂量43.5 Gy，分15次完成。
常规分割放疗：总剂量50 Gy，分25次完成。
五、放疗计划设计
1、选择放疗技术：根据患者的具体情况选择合适的放疗技术，如电子线照射、适形放疗或调强放疗。
2、考虑呼吸运动：设计放疗计划时，充分考虑呼吸运动对靶区剂量的影响。
3、保证皮肤剂量：对于改良根治术后的患者，确保皮肤及皮下组织的剂量。
4、具体计划设计
保乳术后计划设计：
推荐采用以切线野为主的混合调强放疗技术。
80%照射剂量平均分配在一对切线野上，剩余20%照射剂量通过逆向优化的3-4个照射野给予。
切线野多叶准直器（MLC）叶片应在靠近皮肤一侧整体外放2 cm，以降低呼吸运动的影响。
改良根治术后计划设计：
胸壁放疗可采用电子线或以切线野为主的混合调强X线放疗。
锁骨上区放疗可采用二维、适形或调强技术。
当切线野为主的混合调强放疗无法满足剂量限制要求时，可采用完全的逆向调强计划。
六、放疗过程中的质控
1、位置验证：定期进行位置验证，确保每次放疗的精确性。
2、监测不良反应：监测患者的不良反应，包括皮肤反应、肺部反应等，并及时给予相应的处理。
3、具体质控措施：
体位重复性：确保患者每次放疗时的体位一致。
射野验证：采用射野验证片或锥形束CT进行位置验证。
不良反应监测：定期评估患者的皮肤、肺部、心脏等器官的反应，并及时调整治疗方案。
愿每一位正在与乳腺癌抗争的勇士都能在科学诊疗的护航下，以坚韧之心拥抱生命的暖阳。愿精准放疗如温柔的手掌，抚平伤痛、驱散阴霾；愿多学科团队为您量身定制的个性化方案，成为康复之路的明灯。愿您在治疗间隙感受家人温暖的怀抱，在康复后重拾生活的诗意与远方——头发会再生，笑容会更美，未来的每一天都值得期待。抗癌之路，我们与您同行，春暖花开的日子终将到来。
(柯善保 河南省人民医院 肿瘤中心/肿瘤放射治疗 主治医师)
