咳嗽久治不愈需从病因病机精准辨证。本文基于中医理论，解析"三因"致病机制与病程演变规律，构建五步法辨证体系，提出阶梯式治疗方案及特色外治法，结合生活调护与预警指征，为临床辨证调养提供系统指导，助力咳嗽精准治疗。

一、咳嗽久治不愈的核心病机

（一）"三因"致病理论

1. 外因致病：六淫之邪（风寒、风热、燥邪）侵袭为主要诱因，占临床病例82%。风寒袭肺多见咳嗽声重、痰白清稀；风热犯肺则咳声亢扬、痰黄黏稠；燥邪伤肺表现为干咳少痰、咽痒咽干。

2. 内因失调：五脏功能失常中以肺、脾、肝为主。肺虚宣降失职致久咳不愈，脾虚生湿聚痰成"贮痰之器"，肝郁化火上逆犯肺引发咳逆阵作。

3. 不内外因：误治（如早用收敛药闭门留寇）、药害（长期滥用抗生素伤正）及过敏（异物刺激）亦为重要病因，可致咳嗽缠绵难愈。

二、精准辨证五步法

（一）痰液性状鉴别

1. 白稀痰：痰白清稀、量多易咯，伴恶寒发热，属寒饮伏肺，治宜小青龙汤温肺化饮。

2. 黄稠痰：痰黄黏稠、咯吐不爽，伴咽喉肿痛，属痰热壅肺，治宜麻杏石甘汤清热化痰。

3. 少而黏痰：干咳痰少、痰黏难咯，伴五心烦热，属肺阴亏虚，治宜沙参麦冬汤滋阴润肺。

（二）时间特征分析

1. 晨起咳甚：早晨咳嗽痰多，伴胸闷苔腻，多为痰湿蕴肺，需健脾燥湿化痰，方选二陈汤合三子养亲汤。

2. 夜间加重：夜间干咳阵作，伴潮热盗汗，属阴虚火旺，治以知柏地黄丸加减。

3. 情绪诱发：咳嗽随情绪波动加重，伴胁肋胀痛，为肝火犯肺，宜用泻白散合黛蛤散清肝泻肺。

（三）伴随症状辨析

1. 鼻塞流涕：属外感咳嗽，风寒者流清涕，风热者流黄涕；

2. 食少便溏：脾虚咳嗽特征，治需参苓白术散加减；

3. 胸胁胀痛：肝郁咳嗽表现，配合柴胡疏肝散理气解郁。

三、阶梯式治疗策略

（一）急性期（驱邪为主）

1. 风寒咳嗽：治以疏风散寒、宣肺止咳，方用三拗汤合止嗽散加减，常用药：麻黄、杏仁、桔梗、紫菀。

2. 风热咳嗽：治以疏风清热、肃肺化痰，方用桑菊饮加减，常用药：桑叶、菊花、连翘、杏仁。

3. 燥邪咳嗽：治以滋阴润燥、宣肺止咳，方用桑杏汤加减，常用药：桑叶、杏仁、沙参、浙贝母。

（二）迁延期（攻补兼施）

1. 痰瘀互结：咳嗽迁延、痰黏夹血，治以清肺化痰、活血化瘀，方用清金化痰汤合血府逐瘀汤。

2. 外寒里热：咳嗽声重、痰黄难咯，治以解表清里，方用麻杏石甘汤加减。

（三）慢性期（扶正固本）

1. 脾虚痰湿：咳嗽痰多、神疲纳呆，治以健脾益气、燥湿化痰，方用六君子汤合二陈汤，加炒白术、茯苓、陈皮。

2. 肺肾阴虚：干咳少痰、腰膝酸软，治以滋阴润肺、补肾纳气，方用麦味地黄丸加减。

3. 肾不纳气：久咳气短、动则喘甚，治以温肾固本、纳气平喘，方用金匮肾气丸合参蛤散。

四、特色外治疗法

（一）穴位贴敷

1. 寒咳：白芥子、细辛、甘遂、延胡索按3:3:1:1研末，姜汁调糊，贴敷天突、膻中、肺俞穴，每次4-6小时，每周2次。

2. 热咳：石膏、知母、黄芩按2:1:1研末，蜂蜜调糊，贴敷肺俞、定喘、大椎穴，每次2-4小时，每日1次。

（二）推拿疗法

1. 清肺经：沿无名指掌面从指根向指尖离心推300次，主治肺热咳嗽。

2. 揉掌小横纹：在掌面小指根下尺侧纹头处揉动200次，善化痰湿，用于痰湿咳嗽。

3. 捏脊疗法：从尾椎至大椎提捏脊柱两侧皮肤，每日1次，每次5-7遍，适用于体虚咳嗽儿童。

（三）艾灸疗法

1. 虚寒咳嗽：艾灸肺俞、脾俞、肾俞穴，每穴10-15分钟，以皮肤潮红为度，隔日1次，适用于肺脾肾虚寒者。

五、生活调护黄金准则

（一）饮食调理

1. 寒咳禁忌：忌食生冷食物（如冰淇淋、西瓜）、寒凉水果（如梨、香蕉），宜食生姜、葱白、核桃等温中散寒之品。

2. 热咳禁忌：禁食辛辣刺激（如辣椒、烧烤）、油腻食物（如炸鸡、肥肉），宜食雪梨、枇杷、冬瓜等清热化痰之品。

3. 阴虚咳嗽：避免辛温燥热之品，可服银耳莲子羹、百合粥滋阴润肺。

（二）环境管理

1. 湿度控制：使用加湿器维持室内湿度50%-60%，干燥季节（如秋冬）每日地面洒水2次，防止燥邪伤肺。

2. 通风换气：每日开窗通风2次，每次≥30分钟，避免室内积聚粉尘、霉菌，雾霾天关闭门窗并使用空气净化器。

3. 过敏原规避：尘螨过敏者定期清洗床上用品（水温≥55℃），宠物过敏者避免接触毛发皮屑。

（三）起居调摄

1. 作息规律：保证儿童每日睡眠10-12小时，成人避免熬夜耗伤肺阴；

2. 适度运动：选择慢跑、八段锦等有氧运动，增强体质，但避免大汗伤津（中医理论"汗血同源，津伤则肺燥"）。

结论

慢性咳嗽的辨证调养需遵循"辨病因、分虚实、审标本"原则，结合痰液、时间、伴随症状精准辨证，阶梯式运用中药内服与特色外治。生活调护中注重饮食宜忌与环境管理，警惕危险信号及时转诊。中西医协同治疗可优势互补，既快速缓解症状，又从根本调理脏腑功能，实现咳嗽的标本兼治。

(雷丽亚 河南中医药大学第一附属医院 脑病科 主治医师) []