儿童反复咳嗽是儿科门诊的常见症状，其病程持续超过4周即可定义为慢性咳嗽。这类咳嗽不仅影响孩子的睡眠质量、学习效率，还可能掩盖潜在严重疾病。本文将从病因分类、检查手段、诊疗策略三个维度，系统梳理儿童慢性咳嗽的科学管理路径。
一、儿童慢性咳嗽的病因图谱
根据《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》，儿童慢性咳嗽的病因可分为感染性、过敏性和解剖异常三大类，具体包含以下核心因素：
1. 感染性因素
呼吸道感染未愈：普通感冒后支气管炎症未完全消退，导致呼吸道黏膜持续敏感。例如，肺炎支原体感染后咳嗽可持续1-3个月，其典型表现为刺激性干咳，夜间加重。
迁延性细菌性支气管炎：由流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等细菌感染引起，痰液培养阳性率可达60%-80%，需通过支气管肺泡灌洗确诊。
结核感染：虽然发病率较低，但需警惕。结核感染常伴低热、盗汗、体重下降，PPD试验强阳性，胸部CT可见纵隔淋巴结肿大。
2. 过敏性因素
咳嗽变异性哮喘：占儿童慢性咳嗽的30%-40%，其本质是气道慢性炎症。肺功能检查显示最大呼气流速（PEF）日间变异率＞13%，支气管激发试验阳性。
上气道咳嗽综合征：由鼻炎、鼻窦炎引起，鼻后滴漏刺激咽部导致咳嗽。纤维鼻咽镜可见鼻黏膜充血、分泌物倒流，鼻窦CT显示窦腔密度增高。
嗜酸性粒细胞性支气管炎：痰液嗜酸性粒细胞比例≥2.5%，对糖皮质激素治疗反应良好，但肺功能正常。
3. 解剖异常与异物
气道异物：3岁以下儿童高发，花生、瓜子等异物吸入史是关键线索。胸部CT三维重建可清晰显示异物位置，支气管镜检查是确诊金标准。
气管支气管软化：先天性气管软骨发育不良导致气道塌陷，动态支气管镜可见吸气相气管狭窄＞50%。
胃食管反流：反流物刺激咽喉部引发咳嗽，24小时食管pH监测显示DeMeester积分＞14.72，食管镜可见黏膜糜烂。
二、精准诊断：分层检查策略
儿童慢性咳嗽的诊断需遵循"由简到繁、由无创到有创"的原则，具体检查路径如下：
1. 基础检查（所有患者必查）
体格检查：重点观察鼻部（有无分泌物倒流）、咽部（充血程度）、胸部（呼吸音对称性）、腹部（肝脾肿大）。例如，哮鸣音提示哮喘，湿啰音提示肺炎。
血常规+C反应蛋白：白细胞＞15×10⁹/L提示细菌感染，嗜酸性粒细胞＞5%提示过敏或寄生虫感染。
胸片：可发现肺炎、肺结核、肺不张等病变，但漏诊率达30%，需结合临床症状判断。
2. 针对性检查（根据病史选择）
过敏原检测：包括皮肤点刺试验和血清特异性IgE检测。例如，尘螨过敏者血清Der p1特异性IgE＞3.5kU/L。
肺功能检查：适用于5岁以上儿童，需配合度良好。哮喘患者FEV1/FVC＜80%，支气管舒张试验阳性率＞12%。
支原体抗体检测：肺炎支原体IgM抗体滴度≥1:160，或PCR检测支原体DNA阳性，提示近期感染。
3. 侵入性检查（疑难病例适用）
纤维支气管镜检查：可直视气道结构异常，取痰液进行病原学检测。例如，支气管肺泡灌洗液中中性粒细胞＞10%提示细菌感染。
24小时食管pH监测：诊断胃食管反流的金标准，需放置鼻胃管持续监测。
鼻窦CT：怀疑鼻窦炎时进行，可显示窦腔积液、黏膜增厚等改变。
三、个体化治疗：病因导向的干预策略
儿童慢性咳嗽的治疗需针对病因制定方案，同时注重症状控制与生活质量改善：
1. 感染性咳嗽
抗生素治疗：肺炎支原体感染首选阿奇霉素（10mg/kg/d，口服3天停4天，疗程2-3周），细菌性支气管炎选用阿莫西林克拉维酸钾（45mg/kg/d，分3次口服）。
抗病毒治疗：流感病毒引起的咳嗽可用奥司他韦（3mg/kg/次，每日2次，疗程5天）。
抗炎治疗：迁延性细菌性支气管炎需联合糖皮质激素（布地奈德混悬液1mg/次，每日2次雾化吸入）。
2. 过敏性咳嗽
哮喘控制：咳嗽变异性哮喘需长期吸入糖皮质激素（如丙酸氟替卡松50-100μg/次，每日2次），疗程至少8周。
抗组胺药：氯雷他定（5mg/次，每日1次）适用于轻度过敏性咳嗽，孟鲁司特钠（4mg/次，每日1次）可改善气道高反应性。
免疫治疗：尘螨过敏者可行舌下含服脱敏治疗，疗程3-5年，有效率达70%-80%。
3. 解剖异常与异物
支气管镜取异物：异物取出后咳嗽通常立即缓解，但需警惕继发感染。
胃食管反流干预：生活方式调整（抬高床头15-20cm、避免睡前2小时进食）联合质子泵抑制剂（奥美拉唑1mg/kg/d，分2次口服）。
手术矫正：严重气管支气管软化需行气管支架置入术，先天性肺囊肿需肺叶切除术。
四、家庭护理与预防
儿童慢性咳嗽的管理需家庭与医院协同：
环境控制：保持室内湿度50%-60%，使用空气净化器去除PM2.5，定期清洗空调滤网。
饮食管理：避免辛辣、过甜食物，哮喘患儿需忌食鱼虾、坚果等过敏原。
运动指导：哮喘患儿可进行游泳、慢跑等低强度运动，避免冷空气刺激。
疫苗接种：按时接种肺炎球菌疫苗、流感疫苗，降低感染风险。
五、结语
儿童反复咳嗽的病因复杂多样，需通过系统检查明确病因后实施精准治疗。家长应避免盲目使用止咳药，尤其是含可待因的镇咳剂可能抑制咳嗽反射，加重病情。若咳嗽持续超过4周，或伴发热、呼吸困难、体重下降等症状，需及时至儿科呼吸专科就诊。通过科学诊疗与家庭护理的结合，绝大多数儿童慢性咳嗽均可获得良好控制。
(岳春丽 上蔡县无量寺乡卫生院 儿科 主治医师)
