在日常生活中,很多人都有过视力下降的经历,大多数时候我们会将其归咎于用眼过度、近视加深或是年龄增长。然而,当视力下降的情况持续且常规矫正手段效果不佳时,我们或许正面临一种严重威胁视力健康的疾病 —— 圆锥角膜。圆锥角膜就像潜伏在眼部的 “隐形杀手”,早期症状隐匿,却可能在不知不觉中给视力带来毁灭性打击。了解其早期诊断方法与个性化治疗策略,对守护我们的视力至关重要。
认识圆锥角膜:悄然逼近的视力 “威胁者”
圆锥角膜是一种引起中央或旁中央角膜变薄、向前呈锥形突起的致盲性眼病。圆锥角膜常于青春期发病,随后逐渐进展,并在三四十岁时趋于稳定。圆锥角膜的全球患病率约为1.38‰,其中男女比例在0.91-2.83:1之间。患者通常会经历不同程度的视力下降,对强光和光线的敏感性增加,可能会出现视物变形、视物重影。由于角膜的明显不对称性以及疾病的进展,框架眼镜常常不能提供满意的矫正视力。在过去,佩戴接触镜及角膜移植术是治疗圆锥角膜的主要方式。随着技术进步,涌现了多种治疗手段用于预防和控制疾病发展并提高矫正视力。本文就圆锥角膜的治疗进行汇总,以期为圆锥角膜患者提供个性化治疗方案。
圆锥角膜个性化治疗:量身定制的 “视力保卫战”
患者初次就诊时应进行危险因素、疾病严重程度以及视力损害程度的评估:首先通过面对面详细询问患者的既往眼部病史、全身病史,生活习惯及眼部行为习惯,如有无揉眼、过敏性疾病、系统性疾病及睡姿等,评估患者危险因素的分布特征;其次完善眼科相关检查,如裂隙灯显微镜检查、角膜地形图及生物力学检查和主觉验光以评估患者的疾病严重程度;最后完善视力和视力满意度及耐受情况,评估患者的视力损害程度和视觉相关生活质量。通过以上评估,针对每位患者给予个性化的危险因素防治、视力矫正方式以及手术治疗方案。不同严重程度的圆锥角膜往往需要不同的治疗方法
1. 危险因素防治:早期干预的 “基石”
既往文献报道圆锥角膜的发生与揉眼、过敏性疾病、系统性疾病及睡姿等危险因素相关。对初诊患者进行自身危险因素的评估,告知患者相关危险因素对疾病的危害并进行干预,有助于提高患者认知并制定个性化诊疗方案。揉眼与圆锥角膜的发生及发展具有密切的相关性,根据患者不同的揉眼原因给予相应的对症处理:具有习惯性揉眼行为的患者,应告知患者揉眼危害,给与禁止揉眼及转移揉眼冲动等行为干预措施;合并过敏性结膜炎的患者伴有剧烈揉眼,进行健康教育的同时,需积极行抗过敏治疗;合并有全身性疾病时应在以上治疗基础上积极治疗原发病。具有不良睡姿患者应改善睡姿,如纠正侧卧及俯卧睡姿,避免枕头对眼球的压迫。保持良好的眼表环境对于圆锥角膜患者至关重要,治疗睑板腺功能障碍、睑缘炎等因素引起的干眼,可改善相关眼部疾病引起的揉眼习惯。
2. 非手术治疗:优势互补的 “视力保卫战”
目前常用的非手术矫正包括佩戴框架眼镜和接触镜。初次就诊裸眼视力差者可通过佩戴框架眼镜提高视力,框架镜能够矫正规则散光,具有佩戴方便、不接触角膜的优势,在一定程度上避免了佩戴角膜接触镜引起的角膜上皮损伤和干眼,但对高度不规则散光的矫正效果欠佳。框架镜矫正效果不满意的患者可通过佩戴角膜/巩膜接触镜以获得较好的矫正视力,临床常用接触镜包括传统软性接触镜(SCL)、RGPCL、混合镜(HCLs)和SLs等。值得注意的是,角膜/巩膜接触镜可不同程度的提高视力,但均不能延缓或阻止疾病的进展。
SCL的佩戴舒适度较其他类型接触镜高,圆锥角膜患者选择SCL时,应使用较厚、含水量较低的镜片来中和不规则散光。轻中度圆锥角膜患者分别使用SCL和RGPCL时矫正视力无明显的统计学差异,重度患者的SCL矫正视力显著低于RGPCL]。
RGPCL后部和角膜前部之间由泪液填充,并以此减小规则和不规则散光,能够较好地改善光学表面并提高视觉质量。但佩戴RGPCL的圆锥角膜患者较健康眼的干眼症状明显、泪液分泌量及泪膜破裂时间减少、荧光素钠染色后角膜着染增加。早期患者佩戴普通球面RGPCL可以获得较满意的矫正视力,且佩戴时无明显并发症;但中重度患者角膜锥顶陡峭明显,普通球面RGPCL的戴镜舒适度和稳定性明显下降甚至加重角膜瘢痕的形成。一些特殊设计型的非球面RGPCL,如Boston Equalens II RGP、Rose K RGP、Soper RGP被应用于临床从而改善患者的配适状态。
既往针对某些中重度圆锥角膜患者不能顺利佩戴RGPCL又不具备条件接受角膜移植手术者均可尝试利用HCLs,可在不同程度提高患者的矫正视力、舒适度和安全性[19],但HCLs具有一定的脱落率,约为37%,且佩戴过程中会出现眼部不适、结膜炎、角膜血管化等并发症需引起注意。
SLs具有大直径镜片的特点以及RGPCL的光学性能优势,减少了与角膜的相互接触作用和镜片运动从而提高佩戴的舒适度。既往研究报道圆锥角膜患者佩戴SLs后,视力显著提高且视功能评分增加。配戴SLs改善了圆锥角膜患者尤其是重度患者的视觉质量,减少了患者的角膜移植需求,因此越发受到重视。但SLs在我国尚未广泛投入到临床应用,且佩戴SLs的长期效果及不良反应仍需进一步观察。
3. 手术治疗:积极应对的 “强力武器”
圆锥角膜的国内常用手术治疗方式主要包括:角膜胶原交联术及角膜移植术。随着技术进步,角膜胶原交联术衍生出多种术式,包括跨上皮角膜交联术、快速去上皮角膜交联术、离子电渗角膜交联术以及角膜基质透镜植入联合角膜交联术。目前临床常用的角膜移植术包括穿透性角膜移植(PK)、板层角膜移植,近年来角膜前弹力层移植、飞秒激光辅助的角膜移植术也逐渐应用于临床。
3.1角膜胶原交联术
CXL通过增加角膜的生物力学强度和稳定性来阻止圆锥角膜的进展,主要包括标准Dresden方案、快速去上皮角膜胶原交联、快速跨上皮角膜胶原交联和离子电渗角膜胶原交联。既往研究发现,CXL能够延缓或阻止疾病的进展,且术后最大角膜曲率、裸眼视力、矫正视力得到了一定程度的改善。近几年有研究者尝试在角膜基质内植入透镜后行角膜交联术,从而衍生出角膜基质透镜植入联合角膜交联术,术中基质透镜来源于飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(FL-SMILE)所获得的同种异体角膜基质。该术式保留了正常角膜基质的胶原结构、光学透明度和生物相容性,可以增加角膜厚度和生物力学强度,改变部分角膜屈光力,可延缓甚至避免后期行角膜移植术,也同时为后期适配RGPCL、SLs或行角膜屈光手术进行屈光重建提供基础。
3.2 角膜移植
角膜移植适用于圆锥角膜完成期或瘢痕期患者。常见的角膜移植手术主要包括:穿透性角膜移植、前板层角膜移植(ALK)、深板层角膜移植(DALK)、前弹力层角膜移植和飞秒激光辅助的角膜移植。
PK在过去是治疗圆锥角膜的主要治疗手段,但该手术破坏了眼球的完整性,术后易出现多种并发症,免疫排斥反应发生的风险较高。既往认为PK术后视力较DALK好,但通过比较PK患者以及DALK患者发现,在缝线拆除后两者视力无明显差异。ALK、DALK是部分角膜移植,与PK的不同之处在于保留了受体角膜的后弹力层和内皮层,不穿透前房,降低了排斥反应和角膜内皮失代偿的风险。
前弹力层角膜移植降低了移植后的免疫排斥风险;该移植术的另一优势在于,供体角膜的基质层仍可用于制备植片,提高供体角膜的利用率,但患者仍需通过佩戴框架镜或角膜接触镜以提高视力。
飞秒激光辅助的角膜移植术较传统角膜移植术更精确、恢复更快、对周边角膜组织的损伤更小。飞秒激光辅助的深板层角膜移植术(FS-DALK)可以更好地保留角膜结构的完整性,减少术后角膜排斥反应,降低移植失败率。与传统的DALK手术相比,FS-DALK更简单,手术界面更光滑,术后视觉质量更理想。飞秒激光辅助的微创板层角膜移植术(FL-MILK)的特点是切口长度从传统的22mm缩短为2.3mm,无需角膜缝线固定植片,术后植片移位的发生率较传统DALK低,对角膜前神经丛的损伤较小,术后神经营养性并发症的概率也较低。
3.3 圆锥角膜急性水肿的治疗
圆锥角膜急性水肿是圆锥角膜病变的一种严重并发症,需要及时有效的治疗以防止视力和角膜组织的进一步损害。圆锥角膜急性期的治疗主要为非手术和手术治疗。非手术治疗包括佩戴绷带式角膜接触镜以及药物对症治疗,如局部使用滴眼液或眼膏。但非手术治疗恢复期较长,后弹力层破损范围较大者可能反复发生角膜水肿;早期手术治疗可以加快水肿的消退,减少角膜瘢痕形成。
(杨凯丽 河南省人民医院 眼科 主治医师)