高血压是现代生活中常见的慢性疾病之一，许多患者在确诊后会开始长期服用降压药物来控制血压。然而，有些患者可能会发现，即使按时按量服药，血压仍然难以得到有效控制。这可能并不是药物本身的问题，而是继发性高血压在作祟。今天，我们就来深入了解一下继发性高血压的相关知识，帮助大家更好地应对这一问题。
一、什么是继发性高血压？
高血压分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压是最常见的类型，占高血压患者的90%以上，其发病原因尚未完全明确，可能与遗传、生活方式、环境因素等多种因素相关。而继发性高血压则是由其他疾病或因素引起的高血压，占高血压患者的5%-10%。
继发性高血压的病因多种多样，涉及多个系统和器官。如果能够明确病因并针对性地治疗，部分患者的高血压是可以得到完全治愈的。因此，对于那些服用降压药效果不佳的患者来说，排查继发性高血压是非常重要的。
二、继发性高血压的常见病因
（一）肾脏疾病
肾脏是调节血压的重要器官，许多肾脏疾病都可能导致继发性高血压。例如：
1. 肾动脉狭窄：肾动脉狭窄会导致肾脏供血不足，刺激肾素分泌，进而导致血压升高。这是继发性高血压的常见原因之一。
2. 慢性肾病：包括糖尿病肾病、慢性肾小球肾炎等，这些疾病会导致肾功能受损，进而引起高血压。
3. 肾实质性疾病：如肾结石、肾肿瘤等，也可能导致血压升高。
（二）内分泌疾病
内分泌紊乱是继发性高血压的另一大常见原因：
1. 原发性醛固酮增多症：这是最常见的继发性高血压病因之一。醛固酮过多会导致体内钠和水潴留，增加血容量，从而升高血压。
2. 嗜铬细胞瘤：这种肿瘤会分泌大量儿茶酚胺，导致血压急剧升高。
3. 甲状腺功能异常：无论是甲状腺功能亢进还是减退，都可能导致血压升高。
4. 库欣综合征：由于皮质醇分泌过多，导致水钠潴留和血管收缩，进而引起高血压。
（三）睡眠呼吸暂停综合征
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）会导致夜间反复缺氧，刺激交感神经系统，导致血压升高。这种情况下，单纯依靠降压药往往难以有效控制血压。
（四）药物或物质引起
某些药物和物质也可能导致血压升高，从而引发继发性高血压：
1. 药物：包括非甾体抗炎药（如布洛芬）、抗抑郁药、口服避孕药、糖皮质激素等。
2. 其他物质：如酒精、尼古丁、某些草药补充剂等。
（五）其他原因
1. 主动脉缩窄：这种先天性疾病会导致主动脉狭窄，增加心脏负担，进而引起高血压。
2. 妊娠高血压：妊娠期间可能出现高血压，需要与原发性高血压进行鉴别。
三、继发性高血压的诊断线索
如果出现以下情况，应高度怀疑继发性高血压：
1. 年轻患者：中、重度高血压发生在30岁以下的患者中，尤其是没有家族高血压病史的情况下。
2. 药物治疗效果差：使用多种降压药（包括利尿剂）仍无法将血压控制在目标范围内。
3. 血压突然升高：血压原本控制良好，但近期突然明显升高。
4. 其他症状或体征：如肢体脉搏不对称、腹部血管杂音、低血钾、多汗、怕热、消瘦等。
5. 靶器官损害：与高血压程度不相称的靶器官损害，如肾功能不全。
四、继发性高血压的检查与诊断
诊断继发性高血压需要进行详细的检查，以确定潜在病因：
1. 实验室检查：
• 血常规：检查是否有贫血或感染等情况。
• 肾功能检查：包括血肌酐、尿素氮等，评估肾功能是否受损。
• 电解质水平：特别是血钾，低血钾可能是原发性醛固酮增多症的线索。
• 甲状腺功能检查：检测甲状腺激素水平，排除甲状腺功能异常。
• 激素水平检测：如醛固酮、皮质醇等，帮助诊断内分泌疾病。
2. 影像学检查：
• 肾脏超声或CT：用于检查肾动脉狭窄、肾实质性病变等。
• 肾动脉造影：是诊断肾动脉狭窄的“金标准”。
• 内分泌腺体检查：如肾上腺CT或MRI，用于检查嗜铬细胞瘤或原发性醛固酮增多症。
3. 睡眠监测：对于怀疑睡眠呼吸暂停综合征的患者，需要进行多导睡眠监测。
4. 其他检查：
• 心电图和心脏超声：评估心脏功能和结构，排除心脏疾病引起的高血压。
• 主动脉造影：对于怀疑主动脉缩窄的患者，可进行主动脉造影检查。
五、继发性高血压的治疗
继发性高血压的治疗目标是控制血压并解决根本病因。治疗方法因具体病因而异：
（一）药物治疗
1. 利尿剂：如噻嗪类利尿剂，可帮助排出体内多余的钠和水分，降低血压。
2. β受体阻滞剂：适用于某些内分泌疾病引起的高血压。
3. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：对于肾性高血压或内分泌疾病引起的高血压，这些药物不仅能有效降压，还能保护肾脏功能。
4. 钙通道阻滞剂：适用于多种类型的高血压，尤其是合并心绞痛的患者。
（二）手术治疗
1. 肾动脉狭窄：对于肾动脉狭窄引起的高血压，可考虑经皮肾动脉支架植入术，改善肾脏供血，从而降低血压。
2. 嗜铬细胞瘤：手术切除肿瘤是治疗嗜铬细胞瘤的主要方法，术后血压通常可以恢复正常。
3. 原发性醛固酮增多症：如果是由肾上腺腺瘤引起的，手术切除腺瘤是首选治疗方法。
（三）生活方式干预
无论是否需要药物或手术治疗，生活方式干预都是继发性高血压治疗的重要组成部分：
1. 低盐饮食：减少盐的摄入，每日盐摄入量不超过5克。
2. 健康饮食：多吃蔬菜、水果、全谷物和低脂奶制品，减少高脂肪、高胆固醇食物的摄入。
3. 适度运动：每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑或游泳。
4. 戒烟限酒：吸烟和过量饮酒都会加重高血压，应尽量避免。
5. 控制体重：保持健康的体重，BMI控制在18.5-24.9之间。
6. 减轻压力：通过冥想、瑜伽、深呼吸等方式减轻压力，保持良好的心态。
六、何时需要就医？
如果出现以下情况，应立即就医：
1. 血压持续升高：即使在服用降压药的情况下，血压仍然持续高于140/90 mmHg。
2. 出现新的症状：如头痛、头晕、心悸、胸痛、呼吸困难等。
3. 药物副作用：服用降压药后出现严重的副作用，如水肿、干咳、头晕等。
4. 靶器官损害：出现心、脑、肾等靶器官损害的症状，如视力模糊、肢体麻木、尿频、尿急等。
七、结语
高血压是一种需要长期管理的慢性疾病，大多数患者通过规律服药和健康生活方式可以有效控制血压。然而，如果服用降压药后血压仍然难以控制，可能是继发性高血压在作祟。继发性高血压的病因复杂多样，需要通过详细的检查来明确病因，并针对性地进行治疗。如果能够找到并解决根本原因，部分患者的高血压是可以完全治愈的。
如果您或您的家人在服用降压药后血压仍然难以控制，建议及时就医，进行全面检查。记住，高血压的治疗不仅仅是控制血压，更是保护身体的重要器官，减少并发症的发生。
(付玉梅 河南科技大学第一附属医院 急诊医学部 主治医师)
