凌晨三点，王女士被持续的腹痛和腹泻惊醒。她以为只是吃坏了肚子，但连续两周的腹泻让她逐渐意识到问题的严重性——伴随而来的还有颈部肿胀、声音嘶哑和体重骤降。最终，医院检查确诊为甲状腺髓样癌（MTC）。这个案例揭示了一个关键事实：顽固性腹泻可能是甲状腺髓样癌的隐秘信号。这种发病率仅占甲状腺癌3%-8%的恶性肿瘤，却因症状隐蔽常被误诊为肠道疾病，延误治疗时机。
一、腹泻为何成为“报警器”？——肿瘤的内分泌攻击
甲状腺髓样癌的特殊性在于其起源细胞——甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）。这些细胞不仅是甲状腺的一部分，更具有神经内分泌功能，能分泌降钙素、前列腺素、5-羟色胺等生物活性物质。当癌细胞失控增殖时，这些物质会像“化学武器”般攻击全身：
1.肠道过激反应：5-羟色胺和前列腺素会刺激肠道平滑肌剧烈收缩，导致每日腹泻次数超过10次，粪便呈水样或糊状，且常规止泻药无效。
2.面部潮红与心悸：血管活性物质会引发皮肤毛细血管扩张，患者常在进食后突然出现面部灼热、发红，伴随心跳加速。
3.低钙血症危机：降钙素过量分泌会抑制骨钙释放，导致手足抽搐、肌肉痉挛，严重时可引发喉头水肿窒息。
临床数据显示，约30%的甲状腺髓样癌患者以腹泻为首发症状，但仅15%的患者能联想到与甲状腺相关。这种“肠道症状先行”的特性，使得该病平均误诊时间长达6-8个月。
二、从颈部肿块到全身转移：疾病的隐匿进展
甲状腺髓样癌的典型病程呈现“三阶段”特征：
1.无症状潜伏期：早期肿瘤直径常小于1厘米，超声检查可能仅显示边界模糊的低回声结节，易被忽视。
2.局部压迫期：当肿瘤增大至2-3厘米时，可能压迫气管导致持续性咳嗽，或侵犯喉返神经引发声音嘶哑。此时颈部可触及质地坚硬的肿块，活动度差。
3.全身转移期：癌细胞可通过淋巴系统转移至颈部淋巴结，或通过血液播散至肺、肝、骨。晚期患者可能出现呼吸困难、病理性骨折、黄疸等症状。
遗传性髓样癌更具侵袭性。约20%-30%的病例与RET原癌基因突变相关，这类患者发病年龄较散发型提前10-20年，且常伴随多发性内分泌腺瘤综合征（MEN2）。例如，MEN2B型患者除甲状腺髓样癌外，还可能合并肾上腺嗜铬细胞瘤和口腔黏膜神经瘤，形成“肿瘤联盟”对机体发起多重攻击。
三、精准诊断：从血清标志物到基因检测
破解甲状腺髓样癌的伪装需要多维度检测手段：
1.血清降钙素检测：这是诊断的“金标准”。正常值应低于10pg/mL，而髓样癌患者常超过100pg/mL，部分晚期患者可达数万pg/mL。
2.癌胚抗原（CEA）监测：约70%的患者CEA水平升高，可作为评估预后的参考指标。
3.超声引导下细针穿刺：通过提取肿瘤细胞进行病理分析，可明确癌细胞类型及RET基因突变状态。
4.基因检测：对于有家族史的患者，检测RET基因突变不仅能确诊，还能预测子女患病风险，指导预防性甲状腺切除。
案例警示：45岁的李先生因反复腹泻就诊消化科，肠镜检查无异常。后经内分泌科医生建议检测降钙素，发现数值高达800pg/mL，最终通过穿刺确诊为甲状腺髓样癌。此时肿瘤已侵犯气管，手术难度大幅增加。
四、治疗策略：手术为主，靶向为辅
甲状腺髓样癌对放疗、化疗不敏感，手术是唯一根治手段。治疗原则包括：
1.全甲状腺切除：无论肿瘤大小，均需切除双侧甲状腺及峡部，以降低复发风险。
2.系统性淋巴结清扫：清除中央区及侧颈区淋巴结，预防转移。
3.靶向药物治疗：对于晚期或复发患者，凡德他尼、卡博替尼等靶向药可抑制肿瘤血管生成，延长生存期。
4.生存率关键因素：早期患者5年生存率可达87%，但若出现远处转移，生存率骤降至28%。因此，定期随访至关重要，术后需每3-6个月检测降钙素和CEA，并通过颈部超声、CT等监测复发。
五、预防与筛查：高危人群的“生命防线”
以下人群应列为重点筛查对象：
•有甲状腺髓样癌家族史者
•伴有MEN2综合征相关症状（如高血压、皮肤苔藓样改变）
•颈部出现无痛性、进行性增大的肿块
•长期不明原因腹泻伴面部潮红
筛查建议：
•30岁以上高危人群每年进行颈部超声检查
•家族中出现确诊患者时，其他成员应尽早进行RET基因检测
•降钙素水平轻度升高者需动态监测，避免漏诊
甲状腺髓样癌的诊疗历程揭示了一个残酷真相：癌症的隐蔽性往往超出想象。从腹泻到颈部肿块，从基因突变到全身转移，每个环节都暗藏玄机。唯有提高警惕，重视身体发出的细微异常，才能在这场与时间的赛跑中抢占先机。记住：当腹泻伴随颈部肿胀、声音嘶哑时，请立即就医——这可能是身体在向你发出最后的求救信号。
(张润方 河南省肿瘤医院 甲状腺头颈外科 主治医师)
