脓毒症休克是感染引发的全身炎症反应失控，导致循环衰竭和多器官功能障碍的危重症，病死率高达40%-60%。在急诊重症监护病房（EICU），脓毒症休克的救治是一场与病原体、炎症风暴及器官衰竭的“多线作战”。本文将围绕早期识别、抗感染策略、血流动力学管理及器官支持展开，为医护人员提供系统化的临床攻略。
一、早期识别：抢占“黄金1小时”
脓毒症休克的救治关键在于“1小时Bundle”，即在首小时内完成以下核心措施：
快速诊断：符合SOFA评分≥2分+感染证据，伴持续性低血压（MAP<65 mmHg）或血乳酸≥4 mmol/L。
病原学送检：在抗生素使用前完成血培养、感染灶标本（如痰、尿、伤口分泌物）采集。
启动广谱抗生素：覆盖可疑病原体（如G-杆菌、G+球菌、厌氧菌），社区感染可选β-内酰胺类+酶抑制剂，院内感染需考虑耐药菌（如碳青霉烯类+万古霉素）。
注意：感染灶控制（如引流脓肿、清创坏死组织）与抗生素同等重要！
二、抗感染：“精准打击”与“避免误伤”
1. 抗生素选择策略
经验性治疗：根据感染部位、流行病学调整（如腹腔感染需覆盖厌氧菌，导管相关感染加抗葡萄球菌药物）。
降阶梯治疗：48-72小时后根据培养结果缩窄谱，减少耐药和二重感染风险。
2. 特殊病原体应对
真菌感染：高危患者（长期广谱抗生素、免疫抑制）需经验性加用棘白菌素类。
病毒性脓毒症：如流感病毒可用奥司他韦，COVID-19需评估抗病毒药+免疫调节。
关键点：监测PCT（降钙素原）动态变化，指导抗生素疗程（通常7-10天）。
三、循环支持：从“补液”到“血管活性药”的阶梯管理
1. 液体复苏
首选晶体液（平衡盐溶液），30 mL/kg快速输注（前3小时），避免羟乙基淀粉。
评估反应性：通过动态指标（如脉压变异度PPV、被动抬腿试验）而非静态CVP。
2. 血管活性药物
一线药物：去甲肾上腺素（0.1-2 μg/kg/min）维持MAP≥65 mmHg。
二线选择：血管加压素（0.03 U/min）或肾上腺素（难治性休克）。
强心支持：多巴酚丁胺用于合并心功能不全（ScvO₂<70%）。
警惕：避免过度复苏导致肺水肿（超声监测“肺彗星征”）。
四、器官支持：多系统协同“防守”
1. 呼吸支持
ARDS管理：小潮气量通气（6 mL/kg）+适度PEEP，顽固性低氧考虑俯卧位。
撤机时机：循环稳定后尽早评估自主呼吸试验（SBT）。
2. 肾脏保护
避免肾毒性药物（如万古霉素需监测谷浓度）。
CRRT指征：严重酸中毒（pH<7.15）、高钾血症或液体过负荷。
3. 肠道与凝血
肠屏障维护：早期肠内营养（≤500 kcal/d起始）+益生菌。
抗凝策略：肝素预防DVT，DIC患者补充凝血因子（纤维蛋白原<1.5 g/L时）。
五、护理要点：细节决定预后
1. 监测与记录
每小时尿量（目标>0.5 mL/kg/h）、乳酸清除率（6小时下降≥10%）。
神经系统评估：RASS评分预防谵妄，避免长期镇静。
2. 感染防控
导管护理：每日评估中心静脉导管必要性，72小时更换敷料。
手卫生依从性：接触患者前后必须执行。
3. 家属沟通
病情透明化：用SOFA评分解释预后，避免不切实际的期望。
心理支持：缓解家属焦虑，共同参与决策。
六、并发症与长期管理
1. 免疫麻痹
监测淋巴细胞计数：必要时用GM-CSF或IVIG（重症免疫抑制患者）。
2. 远期康复
ICU后综合征（PICS）：早期康复锻炼（床旁脚踏车）、认知训练。
结语
脓毒症休克的救治需以“快速杀菌、精准循环支持、多器官防护”为核心。通过1小时Bundle、个体化抗感染、阶梯式循环管理及精细化护理，可显著改善患者生存率。EICU团队需像“战术小组”一样协作，动态调整策略，方能打赢这场“生命保卫战”。
(刘生坤 郑州市中心医院 EICU 主管护师)
