在临床工作中，消化科与急诊科医生最常听到的自述之一是：“医生，我胃又疼了。”然而，经过详细问诊与影像学检查，许多最终被证实并非胃病，而是胆结石急性发作。由于胃与胆囊在解剖位置上相邻，且同属消化系统，两者疼痛区域极易混淆，导致患者自行服药或长期拖延，错过最佳干预时机。本文将结合循证医学证据与典型病例，系统阐述胆结石发作时最具辨识价值的三种痛感特征，帮助大众在疼痛初现之际即可准确识别、及时就医。

一、易被误认的“胃痛”：心窝处钝胀与绞痛  

1. 疼痛部位与性质

胆结石早期或慢性期最常见的表现是剑突下（俗称“心窝”）持续性钝痛或胀闷，患者常描述为“吃了不消化”“像有石头堵着”。这种痛感与胃溃疡、功能性消化不良极为相似，因而误诊率最高。  

2. 关键鉴别点

（1）与进餐关系：胆结石所致上腹痛多在进食高脂或油炸食物后30～60分钟出现，因胆囊收缩排胆汁时结石移动而诱发；胃溃疡疼痛则多在餐后1～2小时或空腹时加重。

（2）体位影响：胆结石患者平躺时常因胆囊底位置改变而症状加重，身体前倾或抱膝坐位可稍缓解；胃病体位变化多不明显。

（3）伴随症状：胆结石疼痛可伴右肩背酸胀、恶心而呕吐后疼痛不减；胃病呕吐后常自觉缓解，并伴反酸、烧心等典型胃食管反流症状。  

二、典型胆绞痛：右上腹“刀割样”剧痛  

1. 疼痛部位的精准定位

胆囊位于右季肋区肝脏下方，体表投影为右侧锁骨中线与右肋弓交点稍下方。胆绞痛发作时，患者可明确指出疼痛最剧点在此“胆囊点”，并拒绝按压。此点压痛与Murphy征阳性（深吸气时按压胆囊点疼痛加剧并致呼吸中断）是临床筛查胆囊炎的最快捷方法。  

2. 痛感特征

（1）突发性：常于夜间或饱餐之后骤然出现，数分钟内即达高峰。

（2）绞痛性质：患者多用“刀割”“撕裂”或“拧绞”来形容，疼痛强度可超过骨折或肾绞痛，部分患者因剧痛而翻滚、大汗淋漓。

（3）持续时间：典型发作持续15分钟至数小时；若超过6小时仍不缓解，需警惕急性胆囊炎、胆总管结石或胆源性胰腺炎。  

三、放射痛：从右上腹到右肩背的“牵连痛”  

1. 神经解剖基础

胆囊与右肩背受同一脊髓节段（T7–T9）支配，当胆囊壁牵张或炎症刺激膈神经时，痛觉信号可通过内脏—躯体反射弧投射至右肩、右肩胛下角区域，形成放射性疼痛。  

2. 临床识别要点

（1）疼痛呈“带状”向肩背放射，患者常不自觉揉搓肩胛部；

（2）局部压之不加剧，肩背活动范围正常，可与颈椎病或肌筋膜炎区分；

（3）随胆绞痛缓解而同步减轻，提示放射痛源于胆囊病变。  

四、伴随症状与危险预警  

1. 消化道症状

约70%患者伴恶心、呕吐，呕吐物初为胃内容物，后可含胆汁；因肠道缺乏胆汁，脂肪消化障碍，部分患者出现腹胀、嗳气及脂肪泻。  

2. 感染与梗阻征象

（1）发热：体温≥38 ℃提示急性胆囊炎或胆管炎；若出现寒战高热（>39 ℃），需考虑急性化脓性胆管炎；

（2）黄疸：皮肤、巩膜黄染及茶色尿提示胆总管梗阻；

（3）Grey-Turner征、Cullen征：腰背部瘀斑为急性胰腺炎重症表现，提示病情凶险。  

3. 需立即就医的“红旗”信号

• 剧痛持续>6小时且逐渐加重；

• 高热伴意识模糊、血压下降；

• 黄疸进行性加深；

• 腹痛扩散至全腹，提示胆囊穿孔或弥漫性腹膜炎。  

五、辅助检查与诊断路径  

1. 影像学首选

（1）腹部超声：无创、经济，可检出≥2 mm结石，观察胆囊壁厚度、胆总管扩张度；

（2）磁共振胰胆管成像（MRCP）：对胆总管小结石及解剖变异敏感；

（3）CT：评估并发症（穿孔、脓肿、胰腺炎）更佳。  

2. 实验室检查

血常规白细胞升高提示炎症；总胆红素、直接胆红素、谷氨酰转肽酶（GGT）和碱性磷酸酶（ALP）升高提示梗阻；血淀粉酶、脂肪酶升高需警惕胆源性胰腺炎。  

六、易混淆疾病的快速鉴别  

1. 胃溃疡/十二指肠溃疡

疼痛节律性强，与进餐时间密切相关，抑酸药可缓解，影像学无胆囊结石。  

2. 心绞痛/心肌梗死

胸骨后压榨感向左肩放射，伴胸闷、大汗，心电图及肌钙蛋白可鉴别。  

3. 急性胰腺炎

上腹偏左持续剧痛向腰背放射，血淀粉酶>3倍正常值，CT示胰腺肿大渗出。  

4. 肝脓肿或肝炎

肝区叩痛明显，伴发热、黄疸，超声或CT示肝内病灶。  

七、疼痛管理与治疗策略  

1. 急性发作期

（1）禁食、胃肠减压，减少胆囊刺激；

（2）解痉止痛：山莨菪碱、间苯三酚联合NSAIDs；

（3）抗感染：第三代头孢联合甲硝唑覆盖肠道杆菌与厌氧菌；

（4）高危患者24小时内行腹腔镜胆囊切除（LC），可降低并发症发生率。  

2. 择期手术指征

反复发作胆绞痛、急性胆囊炎、胆总管结石合并胆管炎、胆囊息肉≥1 cm或瓷化胆囊。  

3. 生活方式干预

低脂饮食、规律运动、控制体重、避免快速减重与长期禁食，可显著降低结石复发风险。  

八、写给患者与家属的三句话  

1. 上腹“隐痛”也可能是胆结石在报警，别急着吃胃药。  

2. 记住“三联征”：右上腹剧痛＋右肩背放射＋高脂饮食诱发，出现即高度怀疑胆结石。  

3. 一旦剧痛>6小时或伴高热黄疸，立即赴有肝胆专科的医院，时间就是胆囊。  

九、总结

胆结石的疼痛从不“按剧本”演出，却常以固定部位、特殊放射、典型诱因三种特征向身体发出求救信号。学会分辨这些疼痛，您就能在疾病早期按下“暂停键”，把潜在风险化解于手术刀外。愿每一位读者都能把知识带走，把疼痛留在医院。

(刘黎明 许昌市许昌医院 普通外科 主治医师) []