在重症监护病房（ICU）中，呼吸机是一种至关重要的生命支持设备。它能够帮助患者维持正常的呼吸功能，确保氧气能够有效地进入体内，同时将二氧化碳排出体外。然而，并非所有ICU患者都需要使用呼吸机。本文将详细探讨哪些病人最需要上呼吸机，以及呼吸机的使用时机和重要性。

一、呼吸机的作用

    呼吸机是一种机械通气设备，通过提供正压通气来辅助或替代患者的自主呼吸。其主要作用包括：

1.  改善氧合：通过提供高浓度的氧气，帮助患者提高血氧饱和度，确保重要器官的氧供。

2.  排出二氧化碳：通过机械通气，帮助患者更有效地排出二氧化碳，维持酸碱平衡。

3.  减轻呼吸肌负担：在患者呼吸肌疲劳或无力时，呼吸机可以部分或完全替代呼吸肌的工作，减轻呼吸肌的负担。

4.  维持气道开放：通过正压通气，保持气道开放，防止气道塌陷，特别是在患者意识不清或肌肉松弛的情况下。

二、需要上呼吸机的常见情况

（一）急性呼吸衰竭

    急性呼吸衰竭是ICU中常见的紧急情况，通常需要立即使用呼吸机。呼吸衰竭分为I型和II型：

•  I型呼吸衰竭：主要表现为低氧血症，动脉血氧分压（PaO₂）低于60 mmHg，通常由肺部疾病引起，如肺炎、肺水肿、肺栓塞等。

•  II型呼吸衰竭：除了低氧血症外，还伴有高碳酸血症，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）高于50 mmHg，通常由呼吸肌疲劳、神经肌肉疾病或气道阻塞引起。

（二）慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重

    COPD患者在急性加重期可能会出现严重的呼吸困难和呼吸衰竭。此时，呼吸机的使用可以帮助改善氧合，减轻呼吸肌的负担，防止呼吸肌疲劳和呼吸衰竭的进一步恶化。

（三）重症肺炎

    重症肺炎患者由于肺部感染严重，肺泡内充满炎性渗出物，导致气体交换障碍，出现严重的低氧血症。呼吸机的使用可以提供高浓度的氧气，改善氧合，同时通过机械通气帮助排出二氧化碳。

（四）肺水肿

    肺水肿患者由于肺泡内充满液体，导致气体交换严重受损，出现低氧血症。呼吸机的使用可以通过正压通气，将液体从肺泡中挤出，改善氧合，同时减轻心脏的负担。

（五）神经肌肉疾病

    神经肌肉疾病如重症肌无力、格林-巴利综合征等，可能导致呼吸肌无力或麻痹，患者无法维持有效的自主呼吸。呼吸机的使用可以完全替代呼吸肌的工作，确保患者的呼吸功能。

（六）严重创伤

    严重创伤患者，如多发性肋骨骨折、气胸、血胸等，可能导致呼吸功能受损。呼吸机的使用可以帮助维持呼吸功能，减轻呼吸肌的负担，防止呼吸衰竭的发生。

（七）心脏手术后

    心脏手术后，患者由于手术创伤、心功能不全或肺部并发症，可能需要呼吸机支持。呼吸机的使用可以帮助维持呼吸功能，减轻心脏的负担，促进术后恢复。

三、呼吸机的使用时机

（一）氧合不足

    当患者的动脉血氧分压（PaO₂）低于60 mmHg，且通过鼻导管或面罩吸氧无法改善时，应考虑使用呼吸机。此外，如果患者的氧合指数（PaO₂/FiO₂）低于300，也提示需要机械通气。

（二）二氧化碳潴留

    当患者的动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）高于50 mmHg，且伴有酸中毒（pH值低于7.30）时，应考虑使用呼吸机。这通常提示患者的呼吸肌已经无法有效排出二氧化碳。

（三）呼吸频率过快或过慢

    当患者的呼吸频率超过35次/分钟或低于6次/分钟时，提示呼吸功能严重受损，需要呼吸机支持。呼吸频率过快可能导致呼吸肌疲劳，而呼吸频率过慢可能导致通气不足。

（四）意识障碍

    当患者出现意识障碍，如昏迷、嗜睡或谵妄时，可能无法维持有效的自主呼吸。此时，呼吸机的使用可以确保呼吸功能，防止呼吸衰竭的发生。

（五）呼吸肌疲劳

    当患者出现呼吸肌疲劳的迹象，如辅助呼吸肌的过度使用、呼吸困难、呼吸频率加快等，应考虑使用呼吸机。呼吸肌疲劳可能导致呼吸衰竭的进一步恶化。

四、呼吸机的类型及选择

（一）有创机械通气

    有创机械通气是通过气管插管或气管切开将呼吸机与患者的气道连接。这种方法可以提供更有效的通气支持，适用于严重的呼吸衰竭患者。然而，有创机械通气也有一定的风险，如气管损伤、感染等。

（二）无创机械通气

    无创机械通气是通过面罩或鼻罩将呼吸机与患者的气道连接。这种方法可以避免气管插管的风险，适用于轻中度呼吸衰竭患者。然而，无创机械通气的效果可能不如有创机械通气，需要根据患者的具体情况选择。

（三）选择原则

    选择呼吸机的类型应根据患者的具体病情、呼吸衰竭的严重程度、患者的意识状态等因素综合考虑。对于严重的呼吸衰竭患者，通常需要有创机械通气；对于轻中度呼吸衰竭患者，可以尝试无创机械通气。

五、呼吸机的并发症及预防

（一）气管损伤

    气管插管可能导致气管黏膜损伤、出血、感染等。预防措施包括选择合适的气管插管、定期更换气管插管的位置、保持气管插管的清洁等。

（二）感染

    呼吸机使用过程中可能导致肺部感染、气管切开感染等。预防措施包括严格遵守无菌操作、定期更换呼吸机管道、使用抗菌药物等。

（三）呼吸机相关性肺损伤

    呼吸机使用过程中可能导致肺损伤，如肺泡过度膨胀、肺泡破裂等。预防措施包括选择合适的通气模式、调整呼吸机参数、避免过度通气等。

（四）呼吸机依赖

    部分患者在使用呼吸机后可能出现呼吸机依赖，无法脱离呼吸机。预防措施包括早期康复训练、逐步减少呼吸机支持、加强营养支持等。

六、总结

    在ICU中，呼吸机是一种至关重要的生命支持设备，主要用于改善氧合、排出二氧化碳、减轻呼吸肌负担和维持气道开放。需要上呼吸机的常见情况包括急性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、重症肺炎、肺水肿、神经肌肉疾病、严重创伤和心脏手术后等。呼吸机的使用时机应根据氧合不足、二氧化碳潴留、呼吸频率异常、意识障碍和呼吸肌疲劳等情况综合判断。选择呼吸机的类型应根据患者的具体病情、呼吸衰竭的严重程度和患者的意识状态等因素综合考虑。使用呼吸机时，需要注意预防气管损伤、感染、呼吸机相关性肺损伤和呼吸机依赖等并发症。通过科学合理的使用呼吸机，可以有效提高ICU患者的生存率和生活质量。

(李焯 许昌医院 重症医学科 主治医师) []