儿童头部外伤是急诊科最常见的意外伤害之一，据统计，我国每年约300万例儿童因头部摔伤就诊，其中15%存在潜在颅脑损伤风险。当孩子摔到头后哭闹不止时，家长往往陷入“观察还是就医”的焦虑。神经外科医生明确指出：若出现意识障碍、喷射性呕吐、瞳孔异常三大症状，必须立即送医。本文结合临床案例与最新指南，系统讲解科学应对策略。
一、黄金30分钟：现场急救的“三不要”原则
1. 不要强行安抚导致二次损伤
孩子哭闹时，家长常本能地摇晃或抱起摇晃，但此举可能加重脑震荡或颅内出血。正确做法是：
固定体位：将孩子平放于柔软平面，头部稍抬高15°，避免颈部扭曲。
限制活动：用毛巾卷成筒状固定头部两侧，防止翻滚导致二次撞击。
2. 不要用错误方式止血
头皮血供丰富，外伤后易出血，但处理需谨慎：
开放性伤口：用无菌纱布或干净毛巾压迫止血，避免使用酒精、碘伏直接涂抹（可能刺激伤口）。
闭合性血肿：24小时内冰敷（每次10~15分钟，间隔1小时），48小时后改热敷，促进血肿吸收。
3. 不要隐瞒用药史
若孩子正在服用抗凝药（如阿司匹林）、抗癫痫药或免疫抑制剂，需第一时间告知医生。这些药物可能掩盖出血症状或影响治疗决策。
二、三大危险信号：必须立即就医的“生死时速”
1. 意识障碍：从嗜睡到昏迷的渐进危机
意识状态是判断颅脑损伤的核心指标，需每15分钟评估一次：
嗜睡：呼唤能睁眼，但刺激停止后立即入睡。
昏睡：强刺激（如疼痛）能唤醒，但反应迟钝。
昏迷：完全无反应，对疼痛刺激无肢体退缩。
2. 喷射性呕吐：颅内压升高的“警报器”
正常呕吐多为胃内容物，而喷射性呕吐具有以下特征：
无前驱症状：突然发生，与进食无关。
喷射距离远：可达50cm以上。
伴随头痛：患儿可能表现为抓头、哭闹加剧。
机制解析：颅内出血导致脑脊液循环受阻，颅内压急剧升高，刺激呕吐中枢引发喷射性呕吐。若不及时处理，可能引发脑疝。
3. 瞳孔异常：脑干受压的“最后警告”
瞳孔变化是判断脑疝的“金标准”，需用手机闪光灯快速检查：
瞳孔不等大：一侧瞳孔散大（＞4mm），对光反射消失。
瞳孔固定：双侧瞳孔散大，对光反射消失。
临床意义：瞳孔散大提示动眼神经受压，若不立即手术，患者将在30分钟内死亡。
三、观察期管理：24小时内的“动态监测”
即使未出现上述危险信号，仍需严格观察24小时，重点关注以下方面：
1. 行为变化：从烦躁到淡漠的“隐性损伤”
过度兴奋：持续哭闹、手舞足蹈，可能为脑震荡早期表现。
情绪淡漠：对玩具、食物无反应，可能提示额叶损伤。
睡眠紊乱：白天嗜睡、夜间惊醒，需每2小时唤醒一次确认意识。
2. 神经系统体征：肢体无力的“早期预警”
单侧无力：要求孩子抓握、行走，观察是否有一侧肢体拖拽。
平衡障碍：让孩子站立或走直线，观察是否摇晃或跌倒。
语言障碍：询问简单问题（如“你叫什么名字？”），观察是否答非所问。
3. 头部体征：从肿胀到凹陷的“结构损伤”
头皮血肿：若血肿超过5cm或持续增大，需警惕颅骨骨折。
颅骨凹陷：用手触摸头部，若发现局部凹陷（＞1cm），需行CT确诊。
脑脊液漏：观察鼻腔、外耳道是否有清亮或血性液体流出，严禁堵塞。
四、就医检查：从CT到MRI的“精准诊断”
1. 头颅CT：急诊首选的“快速筛查”
适应症：意识障碍、呕吐、瞳孔异常、颅骨骨折。
辐射风险：1次头颅CT辐射量约2mSv，相当于自然本底辐射6个月，但急诊情况下利大于弊。
禁忌症：对碘造影剂过敏者需改用MRI。
2. 头颅MRI：慢性损伤的“深度探测”
适应症：持续头痛、癫痫发作、发育倒退。
优势：无辐射，可清晰显示脑实质损伤、轴索损伤。
限制：需患儿保持静止20~30分钟，3岁以下需镇静。
3. 脑电图（EEG）：癫痫风险的“预警器”
适应症：伤后抽搐、意识模糊。
意义：可发现非惊厥性癫痫发作，指导抗癫痫药物使用。
五、康复与预防：从急救到长期管理的“全流程”
1. 急性期康复：多学科协作的“快速恢复”
物理治疗：伤后24小时开始被动关节活动，预防深静脉血栓。
认知训练：通过游戏、拼图改善记忆力、注意力。
心理干预：采用绘画疗法缓解焦虑情绪。
2. 长期预防：家庭与学校的“双重防护”
家居改造：家具边角加装防撞条，地面铺设防滑垫。
运动防护：骑自行车、滑冰时佩戴合格头盔（冲击吸收能力＞200g）。
疾病管理：癫痫患儿需规律服药，定期复查血药浓度。
六、结语：科学应对，守护生命之光
孩子摔到头后哭闹不止，既是考验家长应急能力的时刻，也是预防严重颅脑损伤的关键窗口。记住神经外科医生的忠告：意识障碍、喷射性呕吐、瞳孔异常是三大危险信号，出现任一症状必须立即就医。同时，通过24小时动态观察、合理选择影像学检查、科学康复管理，绝大多数患儿可完全恢复。您的冷静与专业，是孩子重获健康的第一道防线。
(刘森 南阳市中医院 脑病科 主治医师)
