低位直肠癌保肛手术：科学决策指南

一、认识低位直肠癌

1.1 解剖定位

直肠长约12-15厘米，根据距离肛门的距离分为：

高位直肠：距肛门10-15cm

中位直肠：距肛门5-10cm

低位直肠：距肛门0-5cm  

（注：医学测量从肛门齿状线开始）

1.2 临床特点

症状明显：便血（80%）、里急后重（持续便意）

易误诊：常被误认为痔疮（但痔疮出血多为鲜红色）

手术挑战：骨盆空间狭窄，临近肛门括约肌

二、保肛手术的医学标准

2.1 保肛可行性评估

| 评估维度 | 具体要求 |

| 肿瘤下缘 | 距肛门≥2cm（极限情况可尝试1cm） |

| 肿瘤分期 | T1-3期，未侵犯肛门括约肌 |

| 患者体型 | 骨盆空间足够器械操作 |

| 术前功能 | 肛门括约肌功能正常 |

2.2 绝对禁忌证

肿瘤侵犯肛提肌或括约肌复合体

术前肛门失禁（如老年括约肌松弛）

局部晚期需联合脏器切除

三、现代保肛技术解析

3.1 主流手术方式

| 术式 | 适应症 | 特点 |

| 超低位前切除术 | 肿瘤距肛门3-5cm | 保留部分直肠，需临时造口 |

| ISR（括约肌间切除术） | 肿瘤距肛门2-3cm | 切除部分内括约肌，保肛率提升 |

| TaTME（经肛全直肠系膜切除） | 骨盆狭窄患者 | 经肛门和腹腔双通道操作 |

3.2 保肛手术的"质控标准"

远端切缘：≥1cm（冰冻切片确认无癌细胞）

环周切缘：≥1mm（MRI评估准确率达90%）

神经保护：避免损伤盆神经导致性功能障碍

四、保肛 vs 不保肛的利弊权衡

4.1 保肛优势

生理功能：保留自然排便通道

心理影响：避免永久造口带来的心理冲击

生活质量：无需处理造口袋，社交活动更方便

4.2 保肛风险

| 风险类型 | 发生率 | 应对措施 |

| 吻合口瘘 | 5-15% | 预防性造口+营养支持 |

| 低位前切除综合征（LARS） | 30-50% | 生物反馈治疗 |

| 局部复发 | 5-8% | 严格术前放化疗 |

4.3 不保肛（Miles手术）的优势

根治彻底：适合超低位进展期肿瘤

操作简单：无需复杂吻合

并发症少：无吻合口瘘风险

五、术前治疗的关键作用

5.1 新辅助治疗“降期”

标准方案：长程放疗（25次/5周）+同步卡培他滨化疗

病理完全缓解（pCR）率：15-20%（此时保肛更安全）

等待观察策略：完全缓解患者可暂缓手术（需严密随访）

5.2 功能保护措施

括约肌训练：术前凯格尔运动增强肌力

神经监测：术中神经探测仪保护排尿功能

临时造口：90%可在6个月内还纳

六、术后功能康复

6.1 排便功能恢复

急性期（术后3月）：每天排便10-20次（正常现象）

恢复期（6-12月）：逐步稳定至每天3-5次

管理策略：

洛哌丁胺控制便频

膳食纤维调整（过多导致腹胀，过少导致便秘）

定时排便训练

6.2 性功能保护

男性勃起障碍：发生率约30%（神经损伤导致）

康复手段：

PDE5抑制剂（西地那非等）

盆底电刺激治疗

心理咨询干预

七、患者决策支持工具

7.1 决策树模型

是否保肛？

是 → 评估肿瘤位置/分期 → 选择术式 → 制定康复计划

否 → 造口定位 → 心理疏导 → 造口护理培训

7.2 生活质量评分对比

| 指标 | 保肛组 | 造口组 |

| 身体形象 | 8.2/10 | 6.5/10 |

| 社交活动 | 7.9/10 | 6.1/10 |

| 日常护理 | 9.0/10 | 7.3/10 |

（注：10分制，数据来自2023年《结直肠疾病》期刊）

八、特殊人群考量

8.1 老年患者（>75岁）

优先保肛：但需评估麻醉耐受性

改良术式：可选择Hartmann术（切除肿瘤后封闭直肠远端）

8.2 超低位肿瘤（距肛门<2cm）

极限保肛技术

经括约肌间切除术（ISR）

腹腔镜联合经肛微创手术

必须告知：术后可能出现的排便失控风险

九、医学新进展

9.1 精准治疗突破

免疫治疗：dMMR型肿瘤术前使用PD-1抑制剂，pCR率提升至60%

质子放疗：减少肠道放射性损伤，提升保肛安全性

9.2 功能重建技术

人工括约肌植入：适用于术后严重失禁

神经再生疗法：干细胞移植修复损伤神经（临床试验阶段）

十、给患者的实用建议

10.1 就诊准备清单

带齐肠镜报告、MRI胶片、病理报告

记录每日排便次数及性状

列出最关心的3个问题（如性功能、复发风险等）

10.2 术后生活调整

饮食管理：

避免产气食物（洋葱、豆类）

补充水溶性膳食纤维（燕麦、苹果）

运动康复：

术后6周开始盆底肌训练

避免3个月内提重物＞5kg

10.3 心理调适

参加造口患者联谊会（即使保肛成功）

正念冥想缓解焦虑

与主治医生建立长期随访关系

结语：

保肛与否的决策需要综合肿瘤生物学特性、手术技术和患者需求。现代医学通过精准评估体系、创新术式和全程康复管理，使越来越多的低位直肠癌患者既能获得根治效果，又能保留肛门功能。记住：多学科会诊（MDT）是制定最佳方案的关键，患者的主观意愿应得到充分尊重。

(刘金波 郑州大学第一附属医院 结直肠肛门外科 副主任医师) []