随着我国慢性肾功能衰竭患病率和透析治疗率的不断增长,透析质量不断提高,得以长期生存的血液透析患者越来越多,患者的透析龄明显延长。然而血液透析患者的营养不良患病率 30.0%~66.7%。随着老龄化的进展加速,透析患者的营养管理越来越显得重要了。营养不良是血液透析患者贫血、微炎症状态和心血管并发症的重要病因,也是心血管事件与死亡的危险因素。良好的营养管理不仅改善血液透析营养状态,而且改善矿物质与骨代谢异常、微炎症状态、高血压、感染等并发症,减少心血管 事件风险,降低全因和心血管死亡率。
摄入充足的优质蛋白质
我们都知道慢性肾病分为五个阶段,不同时期的饮食要求是不一样的,我们简单划分为非透析阶段和透析阶段的饮食管理。非透析阶段,慢性肾功能衰竭部分毒素排不出,要求低蛋白饮食以降低代谢废物如肌酐、尿素等的产生,减轻肾脏的负担,延缓肾病的进展;但进入透析阶段,大多数尿毒症患者是没有能力排除毒素的,只能依靠血液透析排毒,而在血液透析治疗的过程中又会丢失部分蛋白质,研究表明每次随透析液丢失的蛋白质约10~30克,因此要求透析阶段的肾病患者增加蛋白质摄入,维持氮平衡,避免营养不良。
在《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》中,血液透析患者需要补充蛋白质1.2g/kg.d,腹膜透析患者需要补充蛋白质1.2~1.3g/kg.d,其中50%饮食蛋白应为高生物价蛋白——优质蛋白质。也有学者认为,高蛋白摄入如果不能相应增加透析剂量就会导致透析不充分,反之,透析充分时蛋白质则应该提高,基于此而提出每天补充蛋白质量0.8~1.0g/kg.d可能较为合适,实际上大多数透析病人蛋白质摄入大约在0.8~1.2g/kg.d即可保持良好的营养状态。
摄入充足能量
血液透析患者大都存在着能量摄入不足的情况,直接的后果就是蛋白质的利用率下降导致肌肉、脂肪消耗,营养状况降低,从而加速肾衰和免疫力下降,易感染。
我们的透析患者要关注蛋白质、脂肪、糖类的适宜补充。能量足够时,要学会避免蛋白质摄入过量,应尽量多食用含热能高而含蛋白质相对低的食物,如土豆、白芍、山药、芋头、莲藕、南瓜、粉丝、藕粉等;但当进食减少时,则需要保证充足的能量摄入,可适当增加一些食糖或植物油,如糖类饮食、高淀粉食品、粉类、植物油等,以及特殊透析专用能量营养剂等。
控制脂肪和胆固醇的摄入
机体30%的能量来自脂肪,小于10%来自饱和脂肪酸,每天摄入胆固醇小于300毫克。血液透析患者应该合理选择脂肪补充途径,避免摄入如动物油脂、人工油脂、氧化脂肪酸等,尽量选择进食坚果类如橄榄油、豆油、花生油、鱼油等。
限制液体摄入
血液透析患者限制液体摄入的重要性应该不言而喻,水分摄入过多的危害性极大,水钠潴留在透析间期会导致体重增加过多、水肿,高血压,心衰,急性肺水肿,甚至危及生命等;在血液透析治疗时,高超滤率容易导致低血压、四肢抽搐、肌肉痉挛等不良反应,加重病情恶化等。
钠、钾、磷等摄入
首先是钠的摄入,要随着病情变化而及时调整,透析患者并发水肿和高血压同时存在,每日需要限制食盐3~5g/d,水肿严重时可以短时每日摄入食盐2g或给无盐饮食,少尿或无尿时最好控制在2~3g/d。
同时慢性肾脏病患者需要关注那些隐形含盐食物,如酱油、话梅、牛肉面汤、方便面、醋、面包等;加工食品,腌制食品,味精,加碱主食,含高钠蔬菜。日常限制食盐摄入,尽量利用食物本身味道,适当选用调味代替,逐步改变饮食习惯,减少在外就餐,改进厨房用盐习惯。
其次是钾的摄入,把握大原则——应根据血钾的水平调节用量,高血钾患者严格限制钾摄入,低血钾患者适宜补充钾。但对于绝大多数的透析患者而言,高钾血症是致命的,因此严格检测血钾水平,学会日常生活中控钾降钾的技巧很重要,最终避免。
其三是磷的摄入,高磷饮食可引起高磷血症,高磷血症是SHPT、血管、软组织钙化始动因子,SHPT增加患者的病死率。低磷饮食是管控的基础,控制蛋白质摄入;选择磷/蛋白质比值低的食物;关注磷的吸收率;食材煮一煮;少食加工食品;进食中配合磷结合剂。在限制饮食、充分透析的基础上,血磷进行性持续性升高时,应当开始药物治疗。含钙的磷结合剂:如碳酸钙、醋酸钙;不含钙的磷结合剂:铝剂、思维拉姆、碳酸镧。
最后是钙、镁的摄入,正常的肾脏对钙和镁有滤过和重吸收的能力,但肾功能衰竭时,代谢紊乱,排磷受阻,血磷升高,导致钙吸收下降,PTH增加骨钙吸收,从而导致甲旁亢、肾性骨病等。因此要关注钙、镁的水平,遵医嘱合理补充钙剂。
补充维生素和微量元素
慢性肾衰竭患者因闲置进食导致摄入不足,肾病功能受损导致代谢改变,从而导致极易出现多种水溶性维生素缺乏,需要进行维生素的补充。与此同时,还要关注透析患者的微量元素补充,尤其是锌、铁、铜、镁等缺乏时,应适量补充。
对于透析患者来说,合理的饮食加上高品质的透析,才是高生存率的保障,愿每一位肾友都能享有高品质透析,摆脱营养不良的困扰,重拾精彩人生。
(冯艳霞 郑州市中心医院 血液净化科 主管护师)