马尔尼菲篮状菌（Talaromyces marneffei）是一种具有双相转换特性的致病真菌，曾被称为“马尔尼菲青霉菌”。该菌在25℃培养时呈现菌丝相，菌落呈绒毛状并产生水溶性红色素；而在37℃人体体温下则转化为酵母相，具有致病性。其广泛分布于中国南部（广西、云南、广东）、东南亚及印度东北部，是艾滋病患者第三大常见机会性感染病原体，病死率高达30%-50%。本文将从病原特性、感染机制、临床表现及防治策略四个维度，揭开这一“隐形杀手”的真面目。

一、病原特性：双相转换与自然宿主
1. 双相转换机制
马尔尼菲篮状菌是篮状菌属中唯一具有温度依赖性双相转换的真菌。在25℃时，菌丝相产生帚状分生孢子梗，孢子通过空气传播；当进入人体（37℃）后，孢子被巨噬细胞吞噬，转化为酵母相，以腊肠状或桑葚状细胞团形式在细胞内增殖。这种形态转换能力使其既能适应环境腐生，又能突破宿主免疫防线。

2. 自然宿主与传播途径
研究证实，广西银星竹鼠是该菌的主要自然宿主，带菌率高达96%。人类通过接触竹鼠洞穴、粪便或吸入含孢子尘埃感染。艾滋病患者因CD4+T细胞减少，吞噬真菌的巨噬细胞无法活化杀菌，导致真菌在体内播散。

3. 实验室诊断特征
真菌培养是诊断金标准：25℃培养3天可见红色素扩散至培养基背面；37℃培养5天形成脑回状酵母菌落。显微镜下，菌丝相呈帚状分生孢子梗，酵母相可见腊肠状孢子伴横隔（“一河两岸”特征）。

二、感染机制：从定植到播散的“三步走”
1. 初始定植
孢子经呼吸道进入肺部，被肺泡巨噬细胞吞噬。在巨噬细胞内，孢子转化为酵母相，通过裂殖繁殖。此阶段患者可无症状或仅表现为咳嗽、低热。

2. 免疫逃逸
酵母相真菌通过分泌Mp1p蛋白抑制巨噬细胞ERK磷酸化，降低TNF-α、IL-6等炎症因子表达，同时促进IL-10等抗炎因子分泌，使巨噬细胞向M2型极化，削弱免疫杀伤。

3. 全身播散
含菌巨噬细胞经淋巴和血液循环扩散至肝、脾、淋巴结、骨髓等富含单核-巨噬细胞的组织。CD4+T细胞＜200/μL的艾滋病患者，播散性感染发生率达20%-35%。

三、临床表现：多系统受累的“伪装者”
1. 呼吸系统
早期表现为咳嗽、咳痰、胸痛，肺CT可见多发结节、磨玻璃影或空洞，易误诊为肺结核或肺脓肿。支气管镜下可见黏膜下息肉样结节，胸腔积液中可检出真菌。

2. 消化系统
约1/3患者有腹泻、腹痛，肝功能异常（ALT/AST升高）、肝脾肿大、腹腔积液。内镜检查可见食管溃疡、结肠多发息肉样隆起。

3. 皮肤黏膜
70%播散型患者有特征性皮损：面部、躯干出现坏死性丘疹（中央凹陷呈脐窝状），HIV阴性者多表现为皮下脓肿。口腔黏膜可见白色伪膜或溃疡。

4. 血液系统
全血细胞减少、贫血、血小板减少，凝血功能异常。骨髓涂片可见巨噬细胞内充满酵母相真菌。

5. 骨关节
X线示溶骨性破坏，骨ECT示放射性浓聚。椎体压缩性骨折、肋骨骨折常见。

四、防治策略：早诊早治与高危人群管理
1. 高危人群筛查
HIV感染者：CD4+T细胞＜200/μL时每3个月检测马尔尼菲篮状菌抗原或培养。

血液肿瘤患者：化疗期间每周监测体温、血常规，出现不明原因发热立即行真菌培养。

野外工作者：接触竹鼠或进入洞穴后出现发热、皮疹，应高度警惕。

2. 诊断流程
病原学检查：血培养、骨髓培养、肺泡灌洗液培养阳性率分别为40%、60%、70%。

病理活检：肝、脾、淋巴结穿刺物见巨噬细胞内腊肠状孢子，PAS染色阳性。

血清学检测：马尔尼菲篮状菌甘露聚糖抗原检测敏感度85%，特异度92%。

3. 治疗方案
诱导期：两性霉素B脂质体（3-5mg/kg/d）联合氟胞嘧啶（100mg/kg/d）2周，或伏立康唑（6mg/kg q12h）首日，继以4mg/kg q12h。

巩固期：伊曲康唑口服液（200mg bid）或伏立康唑片（200mg bid）持续12周。

HIV患者：抗真菌治疗同时启动ART，但需警惕免疫重建炎症综合征（IRIS），必要时短期使用糖皮质激素。

4. 预防措施
避免接触竹鼠及其排泄物，进入疫区佩戴N95口罩。

HIV感染者CD4+T细胞＜100/μL时预防性使用伊曲康唑200mg/d。

提升免疫力：均衡饮食、适度运动、接种流感疫苗。

五、结语
马尔尼菲篮状菌感染是可防可控的疾病，关键在于高危人群的主动筛查与早期干预。随着分子诊断技术的发展（如宏基因组二代测序），该菌的检出率已显著提高。正如《中国艾滋病诊疗指南》强调：“马尔尼菲篮状菌感染的救治需多学科协作，以降低病死率、改善预后。”愿每一位身处疫区或免疫缺陷人群，都能通过科学防护与规范治疗，远离这一“隐形杀手”的威胁。