在神经外科手术室，一种看似矛盾的操作正在改变脑肿瘤治疗的格局——医生在患者清醒状态下进行肿瘤切除。这种被称为"术中唤醒麻醉"的技术，通过精准的麻醉管理，让患者在开颅后短暂清醒，配合医生完成神经功能监测。从语言区胶质瘤到癫痫病灶，这项技术正在重新定义脑外科手术的精准边界。
一、技术原理：在清醒与麻醉间寻找平衡
1.麻醉的"三明治"策略
术中唤醒麻醉采用独特的"浅镇静-清醒-浅镇静"三阶段模式：
开颅期：通过丙泊酚、瑞芬太尼等短效药物实现深度镇静，患者无感知完成骨瓣切开；
唤醒期：逐步减少麻醉药物，患者意识恢复至能配合指令（如数数、活动手指），此时BIS监测显示麻醉深度降至60-80；
关颅期：重新加深麻醉，完成硬膜缝合等操作。
这种策略的关键在于麻醉深度的精准把控。实践显示，通过靶控输注（TCI）技术调整丙泊酚浓度，配合右美托咪定的镇静作用，可实现患者从麻醉到清醒的平稳过渡。
2.神经功能监测的"实时地图"
唤醒期间，医生通过以下方式定位功能区：
直接电刺激：用微电极刺激脑皮层，患者报告感觉异常（如麻木、发凉）或运动障碍，标记语言/运动区边界；
任务配合：要求患者完成计数、命名图片等任务，若操作导致任务中断，提示该区域为功能区需保留。
这种实时监测使肿瘤切除范围从"经验导向"变为"数据导向"。研究显示，清醒手术组肿瘤切除率达95.4%，显著高于传统手术的86.3%。
二、适应症与禁忌症：哪些患者适合"清醒开颅"
1.必须唤醒的五大场景
功能区肿瘤：如语言区胶质瘤、运动区脑膜瘤，切除时需保留1mm级的功能区边界；
癫痫病灶切除：通过唤醒期发作症状的再现，精准定位致痫灶；
复发病灶：既往手术导致解剖标志模糊，需重新定位功能区；
微小肿瘤：直径＜1cm的深部肿瘤，传统定位困难；
血管性疾病：如动静脉畸形，需确认供血动脉功能。
2.绝对禁忌的四类人群
认知障碍患者：无法理解或配合指令；
严重焦虑者：术中恐慌可能导致血压骤升、脑出血；
硬膜粘连明显者：分离肿瘤时疼痛刺激强烈，易诱发癫痫；
呼吸功能不全者：如COPD患者，唤醒期可能发生呼吸衰竭。
三、手术全流程：从麻醉到清醒的120分钟
1.术前准备（30分钟）
头皮神经阻滞：用0.5%罗哌卡因浸润眶上神经、耳颞神经等，减少开颅疼痛；
抗癫痫预案：静脉持续滴注丙戊酸钠，备好咪达唑仑应对术中癫痫；
体位固定：侧卧位头架固定，背部垫枕确保唤醒期患者舒适。
2.术中关键操作（60分钟）
骨瓣切除：全麻下完成，患者无感知；
硬膜切开：1%利多卡因浸润棉条贴附硬脑膜10分钟，减少疼痛传导；
唤醒期：
停止右美托咪定泵注，丙泊酚浓度降至0.5μg/ml；
10分钟后患者清醒，开始语言/运动测试；
医生根据反馈调整切除范围，冰盐水冲洗控制癫痫。
3.术后管理（30分钟）
麻醉恢复：重新加深镇静，BIS降至40-60后撤喉罩；
神经功能评估：术后1小时进行语言测试、肌力检查；
镇痛方案：多模式镇痛（氟比洛芬酯+帕瑞昔布钠），减少阿片类药物使用。
四、患者体验：在清醒中完成"大脑保卫战"
1.感官的真实反馈
触觉：多数患者仅感到头皮牵拉感，无疼痛；
温度：冰盐水冲洗切缘时会有凉意，但可耐受；
听觉：能清晰听到医生指令，如"请从1数到10"。
2.心理状态的全程管理
术前心理疏导：通过视频演示唤醒流程，减少恐惧；
术中安抚：麻醉医生持续握手、言语鼓励，如"您做得很好，再坚持一下"；
术后记忆清除：使用咪达唑仑确保患者对唤醒期无不良记忆。
五、风险控制：从癫痫到呼吸衰竭的应对
1.常见并发症及处理
癫痫发作（发生率3%-5%）：
立即冰盐水冲洗切缘；追加丙泊酚0.5mg/kg，必要时静脉注射咪达唑仑2mg。
呼吸道阻塞：
唤醒期保持头高位，鼻咽通气道供氧；
血氧饱和度＜90%时暂停操作，辅助通气。
2.麻醉深度的精准调控
通过BIS监测（目标60-80）和改良OAA/S评分（2-3级），确保患者处于"可唤醒但舒适"的状态。研究显示，该策略使唤醒失败率从15%降至3%。
六、数据见证：清醒手术的生存获益
1.肿瘤控制率的突破
复发时间：清醒组中位无进展生存期（PFS）延长2.7个月。
2.功能保护的显著优势
神经缺损率：术后3个月清醒组22%vs沉睡组33%；
生活质量：清醒组60%患者术后可重返工作，沉睡组仅40%。
七、未来展望：从技术到艺术的升华
随着术中MRI、荧光显影技术的融合，唤醒麻醉正在向更精准的方向发展：实时影像导航：结合术中MRI，在唤醒期动态调整切除范围；分子标记物应用：通过5-ALA荧光标记肿瘤边界，提升切除精度；AI辅助决策：机器学习分析电生理数据，自动识别功能区。
这项曾被视为"反直觉"的技术，如今已成为功能区脑肿瘤治疗的金标准。当麻醉医生精准调控着镇静与清醒的边界，当患者在清醒中守护自己的神经功能，现代医学正以更人性化的方式，书写着脑科学的新篇章。
(李明 河南省人民医院 神经外科)
