在心血管疾病的临床治疗中，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为改善冠脉血流、挽救心肌的重要手段。然而，手术中使用的含碘造影剂可能引发一种特殊的肾脏损伤——造影剂肾病（CIN），尤其对于合并2型糖尿病的患者，这一风险显著升高。本文将深入解析2型糖尿病患者PCI术后造影剂肾病的风险机制，并系统介绍预防与治疗的关键方法，为临床实践和患者自我管理提供参考。
一、造影剂肾病的定义与临床意义
造影剂肾病是指使用含碘造影剂后48-72小时内，患者出现肾功能急性减退的临床综合征。目前国际公认的诊断标准为：血清肌酐水平较基线升高≥0.5mg/dl（44.2μmol/L），或较基础值升高≥25%，且排除其他肾脏损伤因素。
对于接受PCI的患者而言，造影剂肾病是最常见的术后并发症之一。数据显示，普通人群PCI术后CIN发生率约为1%-15%，而2型糖尿病患者的风险可攀升至20%-50%，其中合并慢性肾病的患者发生率甚至超过60%。更值得关注的是，发生CIN的患者住院时间延长3-5天，透析风险增加10倍，1年内死亡率高达30%，显著高于未发生肾损伤的患者。因此，识别2型糖尿病患者的CIN风险并采取针对性措施，是PCI围手术期管理的核心环节。
二、2型糖尿病患者高发造影剂肾病的核心机制
2型糖尿病患者之所以成为CIN的高危人群，是多种病理生理因素共同作用的结果，主要涉及以下三个层面：
（1）肾脏血流动力学异常与缺血损伤
正常情况下，肾脏通过自身调节机制维持肾血流量稳定。但2型糖尿病患者常存在血管内皮功能障碍，一氧化氮（NO）合成减少而缩血管物质（如内皮素、血管紧张素Ⅱ）分泌增加，导致肾血管对造影剂的缩血管效应更敏感。造影剂进入体内后，首先引起肾血管短暂扩张，随后出现持续收缩，使肾髓质血流锐减。肾髓质本身处于高代谢、低氧状态，缺血会进一步激活氧化应激反应，导致肾小管上皮细胞能量代谢障碍，引发细胞凋亡。
（2）造影剂的直接毒性作用
含碘造影剂在肾小管内高浓度蓄积时，会通过多种途径损伤肾小管上皮细胞：一方面，造影剂的高渗特性可导致肾小管细胞脱水、皱缩，破坏细胞骨架；另一方面，造影剂可诱发线粒体功能紊乱，产生大量活性氧（ROS），造成脂质过氧化和DNA损伤。2型糖尿病患者的肾脏长期处于高糖环境，细胞抗氧化能力本就减弱，对造影剂的直接毒性更敏感，尤其近端肾小管重吸收功能受损时，造影剂排泄延迟会加重毒性累积。
（3）代谢紊乱与肾脏基础病变的叠加效应
2型糖尿病常伴随高血压、血脂异常、肥胖等代谢综合征表现，这些因素会加速肾动脉硬化和肾小球硬化。研究发现，糖尿病肾病患者的肾小球滤过率（GFR）下降、尿微量白蛋白升高，意味着肾脏储备功能已受损，难以应对造影剂带来的负荷。此外，高血糖状态会抑制钠-葡萄糖共转运体，影响肾小管对造影剂的排泄，同时高渗尿会增加造影剂在肾小管内的停留时间，进一步放大损伤效应。
三、2型糖尿病患者CIN的风险分层与评估
对2型糖尿病患者进行PCI术前风险评估，是预防CIN的第一步。临床可通过整合多种危险因素，实现风险分层管理。
（1）主要风险因素
基础肾功能不全：这是最强预测因子。当估算肾小球滤过率（eGFR）<60ml/min/1.73m²时，CIN风险增加3-5倍；eGFR<30ml/min/1.73m²时，风险高达普通人群的10倍。
造影剂用量：风险与造影剂剂量呈正相关，当剂量超过5ml/kg（以患者体重计算）时，CIN发生率显著上升。
高龄：年龄≥75岁的患者肾脏退行性改变明显，对损伤的修复能力下降。
脱水状态：糖尿病患者常因多尿、进食减少导致容量不足，加重肾脏灌注不足。
合并症：如心力衰竭（NYHAⅢ-Ⅳ级）、高血压控制不佳（收缩压>160mmHg）、贫血（血红蛋白<100g/L）等，均会增加肾脏负担。
（2）风险评分工具的应用
目前临床常用的风险评分包括Mehran评分和CIN风险评分，其中Mehran评分对糖尿病患者的适用性较高。该评分包含7项指标：低血压（5分）、IABP使用（5分）、充血性心衰（5分）、年龄>75岁（4分）、糖尿病（3分）、造影剂剂量（每100ml计2分）、基础eGFR（<60ml/min/1.73m²计4分，60-89ml/min/1.73m²计2分）。总分为0-23分，低危（0-5分）、中危（6-10分）、高危（11-15分）、极高危（≥16分）对应的CIN发生率分别为7.5%、14%、26.1%、57.3%，有助于指导预防措施的强度。
（3）术前评估流程
所有2型糖尿病患者在PCI术前均需检测血清肌酐并计算eGFR（推荐使用CKD-EPI公式），同时检测尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR），评估是否存在糖尿病肾病。对于eGFR<60ml/min/1.73m²或UACR>30mg/g的患者，需进一步排查脱水、电解质紊乱（如高钾血症）等情况，并详细记录既往造影剂暴露史及不良反应。
四、造影剂肾病的预防策略
预防是降低2型糖尿病患者CIN发生率的关键，需从造影剂选择、容量管理、药物干预等多方面协同实施。
（1）造影剂的合理选择
造影剂的渗透压和黏度是影响肾损伤的重要特性。目前临床常用的造影剂分为高渗（渗透压>1400mOsm/kg H₂O）、低渗（600-800mOsm/kg H₂O）和等渗（290-320mOsm/kg H₂O）三类。对于2型糖尿病患者，尤其是合并肾功能不全者，应优先选择等渗造影剂（如碘克沙醇）或低渗造影剂（如碘海醇），避免使用高渗造影剂（如泛影葡胺）。研究证实，等渗造影剂较传统高渗造影剂可使CIN风险降低30%-40%。
同时，需严格控制造影剂用量，遵循“最小有效剂量”原则。建议造影剂用量与eGFR的比值不超过3:1（如eGFR为60ml/min/1.73m²时，最大剂量不超过180ml），且单次手术用量不宜超过300ml。术者应在保证手术质量的前提下，尽量减少造影剂注射次数和剂量，避免不必要的重复造影。
（2）充分的容量负荷管理
容量不足是CIN的重要诱因，而充分的水化可增加肾血流量、降低造影剂在肾小管内的浓度，是预防CIN的基石措施。2型糖尿病患者的水化方案需个体化调整：
术前水化：对于中高危患者，建议术前12小时开始静脉输注0.9%氯化钠溶液，速率为1ml/kg/h；若存在心力衰竭，可减半至0.5ml/kg/h，避免容量过负荷。
术中及术后水化：手术过程中持续补液，术后继续补液6-12小时，总补液量根据患者体重和心功能状态调整，一般为1000-1500ml。
水化液体选择：优先使用等渗晶体液（0.9%氯化钠），避免使用低渗溶液（如5%葡萄糖），因后者可能升高血糖（尤其对未控制的糖尿病患者）。对于高风险患者，有研究显示碳酸氢钠溶液（154mmol/L）可能优于氯化钠，通过碱化尿液减少造影剂诱导的氧化损伤，但需注意监测血钠和酸碱平衡。
（3）药物预防措施
目前尚无特效药物可完全避免CIN，但部分药物在特定人群中可能发挥辅助作用：
N-乙酰半胱氨酸（NAC）：作为抗氧化剂，NAC可清除自由基、改善肾血流。推荐中高危患者术前12小时口服600mg，术前2小时再服600mg，术后继续服用2天。但需注意，NAC对严重肾功能不全患者的效果有限，不可替代水化治疗。
他汀类药物：长期服用他汀的糖尿病患者，PCI术前无需停药，且大剂量他汀（如阿托伐他汀40-80mg）可能通过抗炎、改善内皮功能降低CIN风险，尤其对急性冠脉综合征患者获益更明显。
其他药物：前列地尔（前列腺素E1）可扩张肾血管，对合并严重肾功能不全的患者可能有益；茶碱类药物（如氨茶碱）可拮抗腺苷介导的肾血管收缩，但需警惕心律失常风险，不作为常规推荐。
（4）血糖控制与其他辅助措施
PCI围手术期需严格控制血糖，避免血糖剧烈波动。空腹血糖宜控制在7.8mmol/L以下，餐后2小时血糖不超过10.0mmol/L，可通过胰岛素泵或静脉胰岛素调整。高血糖会加重氧化应激和肾脏损伤，而低血糖可能诱发肾血流动力学紊乱，均需避免。
此外，术前应停用可能损伤肾脏的药物，如非甾体抗炎药（NSAIDs）、氨基糖苷类抗生素等；对于合并高尿酸血症的患者，可短期使用别嘌醇降低尿酸水平；术后48小时内避免使用肾毒性药物，减少肾脏额外负担。
五、造影剂肾病的治疗方法
尽管采取了预防措施，仍有部分2型糖尿病患者会发生CIN。一旦确诊，需及时干预以防止肾功能进一步恶化。
（1）早期识别与监测
术后48-72小时是CIN的高发期，需每日监测血清肌酐变化，同时观察尿量（正常应≥0.5ml/kg/h）。若出现肌酐升高或尿量减少，应立即排查其他原因（如尿路梗阻、心功能不全），并评估是否需要肾脏替代治疗。
（2）支持治疗
维持容量平衡：根据患者血压、中心静脉压和尿量调整补液量，避免容量过负荷（尤其合并心衰者）或脱水。若出现少尿，可在评估血容量后谨慎使用利尿剂（如呋塞米），但需避免过度利尿导致肾灌注不足。
纠正电解质紊乱：CIN患者常伴随高钾血症、代谢性酸中毒，需及时给予碳酸氢钠纠正酸中毒，严重高钾血症时可使用葡萄糖酸钙、胰岛素联合葡萄糖治疗，必要时进行血液净化。
营养支持：提供足够的热量（25-30kcal/kg/d），限制蛋白质摄入（0.8g/kg/d），避免加重氮质血症，同时保证维生素和微量元素供应。
（3）肾脏替代治疗的时机
大多数CIN患者肾功能可在1-2周内自行恢复，无需透析。但出现以下情况时需考虑肾脏替代治疗：
严重高钾血症（血钾>6.5mmol/L）且药物治疗无效；
代谢性酸中毒（pH<7.2）；
容量过负荷导致严重心力衰竭；
血清肌酐持续升高超过442μmol/L（5mg/dl）。
对于2型糖尿病患者，推荐采用连续性肾脏替代治疗（CRRT），因其血流动力学稳定，可缓慢清除造影剂和代谢废物，减少对心血管系统的影响。透析疗程通常为3-7天，待肾功能开始恢复后逐渐撤离。
六、长期随访与肾脏保护
CIN不仅影响PCI术后短期预后，还可能加速慢性肾脏病的进展。2型糖尿病患者发生CIN后，需进行长期肾脏保护管理：
定期监测：术后3个月、6个月、1年复查肾功能和尿微量白蛋白，评估肾功能恢复情况，及时发现慢性肾损伤。
控制基础疾病：严格管理血糖（糖化血红蛋白<7%）、血压（目标<130/80mmHg）、血脂（LDL-C<1.8mmol/L），延缓肾脏病变进展。
避免再次造影剂暴露：如需再次进行含造影剂的检查，应至少间隔3个月，并提前评估肾功能，加强预防措施。
使用肾脏保护药物：如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），在无禁忌证的情况下可减少尿蛋白、保护肾功能，但需注意监测肾功能和血钾。
结语
2型糖尿病患者在冠脉PCI术后面临较高的造影剂肾病风险，这一并发症显著影响预后。通过术前精准评估风险、术中合理选择造影剂并控制剂量、围手术期强化水化和药物预防，可显著降低CIN发生率。对于已发生CIN的患者，及时的支持治疗和必要时的肾脏替代治疗，能促进肾功能恢复。长远来看，加强基础疾病管理和长期肾脏监测，是改善患者整体预后的关键。医患双方需共同重视这一问题，将预防措施贯穿于PCI全程，为糖尿病患者的心血管和肾脏健康保驾护航。
