长期拉肚子，医学上称为慢性腹泻，通常指排便次数增多、粪便稀薄或含水量增加，持续超过四周。它既可能是功能性的，也可能是器质性疾病的表现。若未及时查明病因，长期腹泻不仅会造成水电解质紊乱、营养不良、体重下降，还可能掩盖炎症性肠病、感染性肠炎、肿瘤甚至内分泌疾病等潜在风险。为了精准诊断，医生会按照“由简到繁、由无创到有创”的原则，设计一套系统化的检查流程。下面按类别梳理需要重点关注的项目及其临床意义。
一、基础实验室检查：最先行的“侦察兵”
1. 血液学检查
全血细胞计数可提示贫血、感染或炎症；C-反应蛋白、红细胞沉降率反映全身炎症程度；电解质、肝肾功能可评估腹泻导致的低钾、低钠、低蛋白及肝肾受累情况。
2. 血清学筛查
组织转谷氨酰胺酶抗体（tTG-IgA）及总IgA测定用于乳糜泻筛查；甲状腺功能可排除甲亢所致的高动力性肠蠕动；HIV、梅毒等免疫相关检测适用于免疫低下人群。
3. 营养指标
血清白蛋白、前白蛋白、铁蛋白、叶酸、维生素B12水平可提示长期吸收不良或慢性失血。
二、粪便检查：直面“第一现场”
1. 常规与镜检
白细胞、红细胞、吞噬细胞提示侵袭性感染；脂肪滴、肌纤维提示吸收不良；寄生虫卵、原虫包囊可发现贾第鞭毛虫、阿米巴等病原体。
2. 病原学培养与药敏
针对沙门菌、志贺菌、弧菌、致病性大肠杆菌等行粪便培养；艰难梭菌毒素A/B检测用于抗生素相关性腹泻的鉴别。
3. 炎症与出血标志物
粪便钙卫蛋白、乳铁蛋白升高提示肠道炎症；免疫化学法粪便潜血（FIT）可替代传统化学法，提高结直肠出血检出率。
4. 其他特殊项目
粪便电解质、pH、渗透压差可帮助鉴别分泌性、渗透性或脂肪泻；粪弹性蛋白酶评价胰腺外分泌功能。
三、影像学检查：从宏观结构寻找线索
1. 腹部超声
简便无创，可初步筛查肝胆胰病变、腹腔淋巴结肿大及游离液体。
2. CT肠道造影（CTE）或MR肠道造影（MRE）
能够三维显示全小肠及结肠的肠壁厚度、瘘管、狭窄及周围脂肪渗出，对克罗恩病分期、肠系膜血管病变、隐匿性肿瘤极具价值。
3. 钡餐或钡灌肠
逐渐被CTE/MRE取代，但在基层医院仍可用于观察肠道动力、狭窄及憩室。
4. 排粪造影（Defecating proctogram）
对盆底功能障碍、出口梗阻型便秘或腹泻便秘交替患者，可动态观察直肠排空及盆底肌肉协调情况。
四、内镜检查与活检：直视黏膜、明确病理
1. 结肠镜+活检
是慢性腹泻诊断的“金标准”。可直视结直肠黏膜，发现溃疡、息肉、肿瘤、血管畸形；多点活检可确诊显微镜下结肠炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠结核等。
2. 末端回肠镜检+回盲部活检
回肠末端病变在克罗恩病早期即可出现，常规结肠镜应尽可能插镜至回盲部。
3. 上消化道内镜（EGD）
若伴体重下降、贫血、低白蛋白，需检查胃、十二指肠以排除乳糜泻、惠普尔病、小肠淋巴瘤等。十二指肠远端或球部活检可确诊乳糜泻。
4. 小肠镜与胶囊内镜
双气囊或单气囊小肠镜能在直视下对小肠中段病灶活检、止血或扩张；胶囊内镜适用于无法完成传统内镜的疑似小肠出血、克罗恩病、多发性息肉患者。
5. 超声内镜（EUS）
对怀疑胰腺胆道疾病、黏膜下肿瘤或神经内分泌瘤导致的腹泻，可进行细针穿刺活检。
五、功能与动力评估：破解“看不见”的病因
1. 氢/甲烷呼气试验
空腹口服乳果糖或葡萄糖后，测定呼气中氢气、甲烷浓度变化，用于诊断小肠细菌过度生长（SIBO）及乳糖、果糖不耐受。
2. 无线胃肠动力胶囊（SmartPill）
一次性吞服胶囊，实时记录消化道pH、压力、温度及传输时间，评估胃排空、小肠传输及结肠动力，对功能性腹泻、假性肠梗阻等有辅助价值。
3. 胰外分泌功能检测
粪便弹性蛋白酶<200 μg/g提示胰腺外分泌功能不全，需进一步行CT或EUS评估胰腺实质及导管系统。
六、食物与免疫相关检测：锁定“过敏”与“不耐受”
1. 食物特异性IgE或IgG4检测
对怀疑过敏性胃肠炎、嗜酸细胞性胃肠炎患者，可筛查牛奶、鸡蛋、海鲜等常见过敏原。
2. 口服食物激发试验
在严格医学监护下逐次引入可疑食物，观察症状及体征变化，是诊断食物不耐受的金标准。
3. 斑贴试验或嗜酸细胞计数
若腹泻伴湿疹、荨麻疹，可行皮肤点刺试验或外周血嗜酸细胞绝对计数。
七、特殊人群补充项目：警惕“罕见”与“机会”感染
1. 免疫缺陷患者
需行巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、隐孢子虫、微孢子虫等特殊病原体PCR检测。
2. 既往长期使用抗生素者
应重复艰难梭菌毒素检测，必要时行结肠镜观察伪膜性肠炎。
3. 有家族性息肉或肿瘤病史
建议APC、MUTYH等基因筛查及结肠镜密切随访。
八、检查策略与就医提示
1. 初步筛查阶段
任何持续4周以上的腹泻均应先行血常规、电解质、肝肾功能、乳糜泻抗体、甲状腺功能、粪便常规+潜血+钙卫蛋白。
2. 报警症状出现
若出现夜间腹泻、血便、明显体重下降、贫血、低白蛋白或家族史阳性，应直接预约结肠镜并考虑CTE/MRE。
3. 经验治疗无效
若4–8周经验性止泻、益生菌、饮食调整无效，需升级至小肠镜、胶囊内镜或专科中心进一步评估。
4. 就医准备
患者可提前记录排便频率、粪便性状（布里斯托分类）、伴随症状、用药史及饮食日记，携带既往化验单及影像片，便于医生快速制定个性化方案。
九、总结
长期腹泻的病因复杂且跨越多个系统，单一检查难以“一锤定音”。通过血液、粪便、影像、内镜、功能试验等多维度、分层递进的组合策略，绝大多数病例都能明确病因并获得针对性治疗。患者切勿因畏惧检查而长期自行服用止泻药，以免延误病情。及时就医、系统评估、医患共决策，才是摆脱“老拉肚子”困扰的科学之道。
(赵丹 新乡市第一人民医院 消化内科一病区 主治医师)
