引言

在现代医学中，血浆置换（Plasma Exchange, PE）作为一种重要的体外循环血液净化疗法，正逐渐受到广泛关注和应用。它通过将患者的血液引出体外，分离出血浆和细胞成分，去除致病血浆或以同等速度将新鲜血浆、白蛋白溶液、平衡液等血浆代用品代替分离出的血浆回输进体内，从而达到清除致病物质、减轻病理损害的目的。本文将从血浆置换的原理、适应症、操作过程、注意事项、潜在风险及并发症等多个方面进行全面介绍。

一、血浆置换的原理

血浆置换的基本原理是将全血引出体外，通过离心法或膜分离法分离出血浆和细胞成分。致病的血浆或血浆中的致病因子被去除，而细胞成分和净化后的血浆则重新输回体内。这一过程不仅清除了血浆中的致病物质，如自身抗体、免疫复合物、毒素、代谢废物等，还补充了机体所需的物质，如新鲜血浆、白蛋白溶液等。

二、血浆置换的适应症

血浆置换的适应症非常广泛，几乎涵盖了多个医学领域。以下是一些主要的适应症：

肾脏疾病：包括急进性肾小球肾炎、IgA肾病、Wegener肉芽肿及多发性动脉炎所致肾损害等。

免疫性疾病：如重症肌无力危象、吉兰-巴雷综合征、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、天疱疮、多发性神经根炎等。

血液系统疾病：如自身免疫性溶血性贫血、妊娠中Rh溶血、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症等。

神经系统疾病：如肝性脑病、急性药物或毒物中毒等。

移植后反应：如肾移植后急、慢性排异性反应、移植肾复发肾小球疾病等。

其他：恶性黑色素瘤、结肠癌、雷诺综合征、冷巨球蛋白血症、高黏滞综合征、肺出血肾炎综合征等。

三、血浆置换的操作过程

血浆置换的操作过程相对复杂，但大致可以分为以下几个步骤：

建立血管通道：通常通过深静脉穿刺建立血管通道，以便将患者的血液引出体外。

抗凝处理：为了防止血液在体外循环过程中发生凝固，需要使用抗凝剂进行处理。

血液引出与分离：利用血泵将患者的血液引出体外，经过血浆分离器分离出血浆和细胞成分。

致病物质去除：根据患者的病情选择性地去除血浆中的致病物质或全部弃除血浆。

回输净化血液：将净化后的血浆和细胞成分以及所需的置换液回输到患者体内。

四、血浆置换的注意事项

在进行血浆置换治疗时，需要注意以下几点：

置换液的加温：由于患者输入大量液体，因此需要将置换液加温后输入，以避免低体温的发生。

血流速度的控制：在治疗开始时，血流速度应较慢，然后逐渐增加到正常速度。同时需要严密观察患者的反应，如寒战、低血压、出血等。

机器参数的监测：需要密切观察机器的运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压变化等。

患者的生命体征监测：每30分钟监测一次患者的生命体征，如有问题需要及时处理。

治疗后的护理：治疗后嘱患者卧床休息，观察穿刺部位有无渗血、血肿等。

五、血浆置换的潜在风险及并发症

尽管血浆置换是一种有效的治疗手段，但它也存在一定的潜在风险和并发症。以下是一些常见的风险和并发症：

过敏反应：由于输入的血浆替代品或新鲜冰冻血浆可能引起过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等。

感染：尽管使用的血浆和相关制品都经过严格检测，但仍存在感染病毒（如乙肝、丙肝、HIV等）或细菌的潜在风险。

低血压：在置换过程中，血容量的快速变化可能导致低血压。

电解质紊乱：血浆置换可能导致钾、钙、镁等电解质失衡。

出血：抗凝剂的使用可能增加出血风险，尤其是对于本身就有出血倾向的患者。

血栓形成：在操作过程中，血液与体外管道接触可能激活凝血系统，导致血栓形成。

循环超负荷：如果补充的液体过多、过快，可能导致循环超负荷，引起心力衰竭等。

六、血浆置换的辅助治疗作用

血浆置换常作为其他治疗手段的辅助治疗，如与免疫抑制剂、激素等药物联合使用，可以增强治疗效果，减少药物用量和副作用。例如，在治疗自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等时，血浆置换可以迅速清除血浆中的致病物质，调节免疫系统功能，为药物治疗提供更好的条件。

七、血浆置换的时机与频率

掌握治疗时机对于血浆置换的效果至关重要。在疾病早期，当重要脏器的病变还处在可逆转阶段时，及时进行血浆置换可以获得较好的疗效。反之，如果在疾病的终末期才进行血浆置换，即使体内的致病物质被有效清除，被损毁的脏器也可能无法修复。

血浆置换的频率和疗程取决于原发病、病情的严重程度、治疗效果及所清除致病因子的分子量和血浆中的浓度。一般来说，每隔1-2天进行一次血浆置换，5-7次为一个疗程。然而，具体的治疗方案应由医生根据患者的具体情况进行个体化制定。

结论

血浆置换作为一种重要的体外循环血液净化疗法，在多个医学领域都发挥着重要的作用。通过清除血浆中的致病物质、调节免疫系统功能，它可以迅速改善患者的症状，为进一步治疗争取时机。然而，血浆置换也存在一定的潜在风险和并发症，因此需要在专业医生的指导下进行治疗，并密切关注患者的反应和生命体征变化。随着医学技术的不断发展，相信血浆置换将在未来为更多的患者带来希望和康复的机会。

(李洋莹 郑州市第六人民医院 输血科 主管技师) []