一、引言
重症肌无力是一种复杂且具有挑战性的自身免疫性疾病，它主要影响神经肌肉接头处的信号传递，导致肌肉无力。这种无力症状具有波动性，可对患者的日常生活产生严重影响。了解重症肌无力在神经内科的诊疗过程，对于患者和家属来说至关重要。
二、疾病概述
（一）发病机制
重症肌无力是由于机体产生了针对自身神经肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体（AChR）的抗体，这些抗体会破坏、阻断或调节 AChR 的功能。当神经冲动传来时，乙酰胆碱不能正常与受体结合并发挥作用，使得肌肉无法正常接收神经信号而产生收缩，从而导致肌无力。此外，还有部分患者的抗体针对肌肉特异性激酶（MuSK）等其他相关蛋白，也会引起类似的肌无力症状。
（二）临床表现
1. 肌肉无力的特点
- 波动性：患者的肌无力症状在一天内或数天内可出现波动，通常在晨起时较轻，活动后加重，休息后又可部分缓解，这种现象被称为“晨轻暮重”。例如，患者早上起床时可能感觉眼睑正常，但到了傍晚，眼睑就会明显下垂。
- 易疲劳性：肌肉在重复活动后极易疲劳。如患者连续多次眨眼后，会出现眼睑下垂加重，甚至无法睁开眼睛；连续咀嚼或说话一段时间后，也会出现咀嚼无力、言语不清等症状。
2. 常见受累肌肉群
- 眼外肌：是最常受累的肌肉之一，表现为上睑下垂，可单侧或双侧，严重时可遮盖瞳孔，影响视力。还会出现眼球运动障碍，患者会有复视的症状，看东西有重影，影响其正常的视觉和行动。
- 面部表情肌和咀嚼肌：面部表情肌无力可导致患者表情淡漠，苦笑面容。咀嚼肌无力则表现为咀嚼困难，进食时间延长，咬肌无力，严重时甚至不能咬动较硬的食物。
- 咽喉肌：受累时可出现吞咽困难，进食流质食物时也容易呛咳，说话时带有鼻音，发音不清，严重者可因吞咽困难导致营养不良和吸入性肺炎等并发症。
- 四肢肌肉：可出现上肢抬举无力，梳头、穿衣等日常活动受限；下肢行走无力，上下楼梯困难，甚至需要他人搀扶或借助辅助器具。
三、诊断方法
（一）临床症状和体征评估
详细询问患者的病史，包括症状的出现时间、发展过程、加重和缓解因素等。同时进行全面的体格检查，重点检查肌肉力量、肌肉萎缩情况、反射以及是否存在眼睑下垂、复视、构音障碍、吞咽困难等典型体征。
（二）辅助检查
1. 新斯的明试验
这是一种常用的诊断性试验。通过给患者肌肉注射新斯的明，观察肌肉力量的变化。如果患者在注射后肌无力症状明显改善，则高度提示重症肌无力。但需要注意，新斯的明可能会引起一些副作用，如腹痛、腹泻、出汗、流涎等，试验过程中需密切观察患者情况。
2. 重复神经电刺激（RNS）
通过对神经进行重复电刺激，记录肌肉的反应。在重症肌无力患者中，低频刺激时肌肉动作电位波幅递减，高频刺激时部分患者可出现波幅递增，这有助于诊断。
3. 血清抗体检测
检测血清中乙酰胆碱受体抗体（AChR - Ab）、肌肉特异性激酶抗体（MuSK - Ab）等。AChR - Ab 阳性对重症肌无力的诊断有重要意义，而 MuSK - Ab 阳性则提示可能是 MuSK 抗体相关的重症肌无力，这类患者的临床表现和治疗可能与 AChR 抗体阳性患者有所不同。
4. 胸腺影像学检查
胸腺在重症肌无力的发病中具有重要作用，多数患者伴有胸腺异常，如胸腺增生或胸腺瘤。胸部 CT 或 MRI 可用于检查胸腺的形态和结构，为诊断和治疗提供依据。
四、治疗方案
（一）药物治疗
1. 胆碱酯酶抑制剂
这是改善肌无力症状的一线药物，常用的有溴吡斯的明等。它可以抑制胆碱酯酶对乙酰胆碱的水解，增加神经肌肉接头处乙酰胆碱的浓度，从而增强肌肉力量。使用时需根据患者的肌无力症状调整剂量，以达到最佳的改善效果且尽量减少副作用，如胃肠道蠕动增强、唾液分泌增多等。
2. 免疫抑制剂
- 糖皮质激素：如泼尼松等，是治疗重症肌无力的常用免疫抑制剂。它可以抑制机体的免疫反应，减少抗体的产生。在使用过程中，通常需要逐渐增加剂量，达到一定的维持剂量后再逐渐减量。但糖皮质激素在治疗初期可能会导致肌无力症状暂时加重，需要密切观察患者病情变化。
- 其他免疫抑制剂：对于糖皮质激素治疗效果不佳或不能耐受的患者，可以选用其他免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司等。这些药物通过不同的机制抑制免疫细胞的活性，降低自身抗体水平，但它们也有各自的副作用，如骨髓抑制、肝肾功能损害等，需要定期进行相关检查。
（二）胸腺治疗
1. 胸腺切除
对于伴有胸腺增生或胸腺瘤的患者，胸腺切除是一种重要的治疗方法。手术时机的选择需要综合考虑患者的年龄、病情严重程度等因素。一般来说，胸腺切除后，多数患者的肌无力症状可得到改善，部分患者甚至可以达到完全缓解或药物依赖剂量明显减少。
2. 胸腺放射治疗
对于不能耐受手术或手术切除不完全的患者，胸腺放射治疗可以作为一种替代方法。但放射治疗也可能会引起一些并发症，如放射性肺炎等，需要谨慎评估。
（三）血浆置换和免疫球蛋白治疗
1. 血浆置换
通过将患者的血液引出体外，分离血浆并弃去，然后将血细胞和置换液回输到患者体内，可迅速清除患者血液中的乙酰胆碱受体抗体等致病物质，缓解肌无力症状。这种方法起效快，但效果持续时间较短，一般用于重症肌无力危象或术前准备等情况。
2. 静脉注射免疫球蛋白（IVIg）
大剂量静脉注射免疫球蛋白可以调节机体的免疫功能，抑制抗体的产生和作用。它相对安全，副作用较少，但费用较高。其作用机制可能与中和自身抗体、调节免疫细胞功能等有关，也常用于重症肌无力危象或病情急性加重时的治疗。
五、患者的日常管理和康复
（一）生活护理
患者应保持规律的生活作息，保证充足的睡眠，避免过度劳累和精神紧张。在饮食方面，应选择易消化、富含营养的食物，避免食用过硬、过冷、过热的食物，以防吞咽困难加重。对于有咀嚼和吞咽困难的患者，可以调整食物的质地，如将食物打成糊状，采用少食多餐的方式。
（二）康复锻炼
在病情允许的情况下，进行适度的康复锻炼有助于维持肌肉力量和关节活动度。可进行一些简单的肢体活动训练，如握拳、伸腿、关节屈伸等，逐渐增加活动强度。同时，对于眼肌无力的患者，可以进行眼球运动训练，以缓解眼外肌的疲劳。
（三）心理支持
重症肌无力是一种慢性疾病，患者可能会因长期的疾病折磨而出现焦虑、抑郁等情绪。家人和医护人员应给予患者足够的关心和心理支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。患者也可以参加一些病友交流活动，分享治疗经验，缓解心理压力。
六、结语
重症肌无力的诊疗是一个长期而复杂的过程，需要神经内科医生、患者及其家属的共同努力。通过准确的诊断、合理的治疗方案以及科学的日常管理和康复训练，大多数患者可以有效地控制病情，提高生活质量。同时，随着医学研究的不断深入，新的诊疗方法也有望为重症肌无力患者带来更多的希望。
(朱琳娜 郑州人民医院 神经内科（南） 主治医师)
