产后出血是产科常见的紧急情况，也是导致产妇死亡的主要原因之一。它是指在胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量超过500毫升，或剖宫产者出血量超过1000毫升的情况。产后出血的发生率约占分娩总数的2%到3%，其中80%以上的产后出血发生在产后2小时内。因此，及时识别和处理产后出血对于保障产妇生命安全至关重要。
一、产后出血的识别
1. 出血量和出血速度的评估
产后出血的首要识别步骤是评估出血量和出血速度。医护人员和产妇应密切监测产后出血量，通常使用的方法包括估测法、面积法、容积法、称重法和比色法。如果产后3小时内出血量超过500毫升，可被认为是早期产后出血，需要立即采取措施。
2. 观察出血性质
出血的性质也是判断产后出血的重要依据。如果出血呈鲜红色、不断增多，伴有凝块或异常异味，可能是产后出血的迹象。此外，产妇出现头晕、面色苍白、脉搏加快、血压下降等症状时，也提示可能存在产后出血。
3. 监测生命体征
大出血会导致心率上升和血压下降，产妇的脉搏率和血压的变化可以反映出产后出血的严重程度。医护人员应密切监测产妇的生命体征，包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度等，以便及时发现病情变化。
4. 检查子宫收缩情况
子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因。孕妇安产后，子宫应该能够紧凑，而不是软弱松弛。通过腹部按摩或B超等方式观察子宫的收缩情况，确保子宫在适当时间内收缩到位。
二、产后出血的原因
产后出血的原因多种多样，主要包括子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍。
1. 子宫收缩乏力
子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因，约占产后出血的70%-80%。常见于孕妇精神过度紧张、产程延长、体力消耗过多，以及子宫肌瘤、妊娠期高血压疾病等。此外，镇静剂、麻醉剂也可能导致子宫收缩乏力。
2. 胎盘因素
胎盘滞留或胎盘剥离不全也是产后出血的重要原因。胎盘一般在胎儿娩出后15分钟内娩出，如果超过30分钟，胎盘仍然不能娩出，胎盘剥离面的血窦不能关闭，会导致产后出血。
3. 软产道裂伤
软产道裂伤包括会阴、阴道和宫颈的裂伤，常见于阴道手术助产、巨大儿分娩、急产、软产道组织弹性比较差或产力过强等情况。
4. 凝血功能障碍
任何原因导致的凝血功能障碍都能引起产后出血，如原发性血小板减少、胎盘早剥、死胎等产科并发症。
三、产后出血的处理
产后出血的处理需要迅速、准确，且针对性强。处理原则主要包括积极防治休克、维持血流动力学稳定、及时补充血液和凝血因子、以及针对性治疗出血原因。
1. 紧急呼叫和组织抢救团队
一旦发现产后出血的症状，应立即呼叫医护人员，组织抢救团队，确保有足够的人力参与救治。
2. 补充血容量
快速建立有效的静脉通道，尽快补充晶体液和胶体液，以恢复有效循环血量，维持重要脏器的灌注。如果出血严重，可能需要输血来补充失血量和维持血容量。
3. 促进子宫收缩
按摩子宫、使用宫缩剂（如缩宫素、卡贝缩宫素等）是促进子宫收缩、减少出血的关键步骤。必要时，还可以采用宫腔纱布填塞、球囊填塞、子宫动脉栓塞或子宫动脉上行支结扎等方法。
4. 缝合止血
对于软产道裂伤，应及时进行缝合止血。仔细检查软产道，看是否有裂伤等情况，如有则及时进行缝合。
5. 处理胎盘因素
如果胎盘滞留或胎盘剥离不全，应徒手剥离胎盘或进行清宫。
6. 补充凝血因子
对于凝血功能障碍的产妇，应补充凝血因子和新鲜冰冻血浆，以改善凝血功能，控制出血。
7. 心理支持
给予产妇适当的心理支持和安慰，缓解紧张情绪，使其能更好地配合治疗。
四、产后出血的预防
预防产后出血同样重要。孕妇在孕期应加强营养，增强体质，避免贫血和感染。分娩过程中，医护人员应密切观察产程进展，及时发现和处理异常情况。产后，医护人员应密切监测产妇的生命体征和出血量，及时发现和处理产后出血。
五、总结
产后出血是产科紧急情况，需要立即进行紧急抢救和治疗。医护人员应迅速评估出血量和出血速度，找出出血原因，并采取相应的止血措施。同时，应积极防治休克，维持血流动力学稳定，及时补充血液和凝血因子。产妇和家属也应了解产后出血的识别和处理方法，以便在紧急情况下能够迅速采取措施，保障产妇的生命安全。
通过科学的预防、及时的识别和有效的处理，我们可以最大程度地减少产后出血带来的危害，避免发生失血性休克等严重并发症，为产妇的康复和后续治疗创造有利条件。
(杨梅 成都市新都区妇幼保健院 产科 主治医师)
