视频前的各位朋友大家好，我是来自郎溪县人民医院重症医学科的一名主治医师，今天由我来和大家分享一个有关重症救治方面的一个科普小知识。
重症救治多面观：静脉血栓防治、谵妄破解、营养支持搭建与机械通气护航
在医学的重症救治领域，仿佛置身于一场错综复杂、多战线交织的激烈战役之中。医护人员宛如英勇无畏的战士，必须全方位出击，倾尽全力守护患者那脆弱不堪的生命防线。静脉血栓、重症患者的谵妄、营养支持以及机械辅助通气等关键环节，恰似这场战役中的重要堡垒，每一个都紧密关联着重症患者的预后与康复之路，下面就让我们深入剖析这些重症救治的核心要点，揭开它们神秘的面纱。
一、静脉血栓 —— 隐匿的 “夺命杀手”
静脉血栓栓塞是一种由于静脉内血栓形成而引起的静脉阻塞性回流障碍的疾病，包括两种类型：1、深静脉血栓形成（DVT）：血凝块发生在腿部深静脉中。2、肺栓塞：通常是腿部的深静脉血栓的脱落，随着血液转移到肺部，形成肺栓塞，可能迅速导致死亡。
对于重症患者而言，导致深静脉血栓形成（DVT）的常见原因如下：1.长期卧床：重症患者常因病情需要长时间卧床，导致下肢血流缓慢，增加血栓形成风险。2.手术或创伤：手术或严重创伤会损伤血管内皮，激活凝血系统，促使血栓形成。3.炎症和感染：重症患者常伴有全身炎症反应或感染，进一步增加血栓风险。4.机械通气：使用呼吸机的患者活动受限，血流减慢，血栓风险增加。5.药物影响：某些药物（如镇静剂、肌松剂）可能影响血液循环，增加血栓风险。
DVT的常见症状包括：患肢肿胀、疼痛，尤其是小腿或大腿。皮肤发红、发热。患肢沉重感，活动时疼痛加剧。严重时可能出现皮肤变色或溃疡。需要注意的是：部分患者可能无明显症状，称为“无症状DVT”，但仍有发生肺栓塞的风险。
对于重症患者而言，身体陷入极度虚弱状态，长时间卧床、制动成为无奈之举，加之身体处于高强度的应激状态，血液黏稠度飙升，凝血系统异常活跃，静脉血栓的风险如同被点燃的火药桶，急剧攀升。
在危重病人的救治中，预防DVT至关重要，常见的预防措施包括以下几个方面：一、物理预防：1.早期活动：在病情允许的情况下，尽早进行床上活动或下床行走。2.弹力袜：穿戴医用弹力袜，促进下肢静脉回流。3.间歇性充气加压装置（IPC）：通过周期性充气加压，促进下肢血液循环。二、药物预防：1.抗凝药物：如低分子肝素、普通肝素等，抑制血液凝固，预防血栓形成。2.新型口服抗凝药（NOACs）：如利伐沙班、达比加群等，适用于部分患者。三、其他措施：1.避免长时间卧床：定期改变体位，减少下肢静脉压力。2.保持水分：避免脱水，维持血液流动性。
DVT的治疗：一旦确诊DVT，治疗目标是防止血栓扩大、预防肺栓塞和减少远期并发症。常见治疗方式包括：1.抗凝治疗：使用肝素、低分子肝素或新型口服抗凝药，抑制血栓进一步形成。2.溶栓治疗：对于大面积血栓或严重症状的患者，可能使用溶栓药物（如阿替普酶）溶解血栓。3.下腔静脉滤器：对于无法使用抗凝药物或反复发生肺栓塞的患者，可考虑放置下腔静脉滤器，防止血栓脱落进入肺部。4.手术治疗：极少数情况下，可能需要手术取栓。
总之深静脉血栓是重症患者常见的并发症，具有潜在的生命威胁。通过早期预防、及时诊断和规范治疗，可以有效降低DVT的发生率和并发症风险。患者及家属应提高警惕，积极配合医护人员的治疗和护理，共同应对这一健康挑战。
二、谵妄 —— 重症监护室里的 “精神迷雾”
谵妄是一种以急性、波动性的意识及认知障碍为特征的神经精神综合征，是危重症相关脑功能障碍最常见表现，高达50%的ICU患者可出现不同程度的谵妄，并影响住院及远期预后，给患者和家庭带来沉重的负担。由于ICU患者病情较重，其存在神经系统疾病或能影响大脑的疾病，如肺性脑病、各种特殊药物，电解质、内环境紊乱、全身炎症反应等，均会导致谵妄的发病率上升。
引起谵妄的主要原因有以下几个方面：
1. 个人因素
患者的性别、年龄和疾病情况等均是影响ICU综合征发生的因素，尤其是性格内向的或有精神神经系统疾病或有脑外伤、脑血管疾病患者，在ICU监护治疗时患者易出现情绪状态的变化。老年患者在ICU监护中也更易出现谵妄。ICU患者的生活自理能力受到限制，探视时间及次数受到限制，患者会产生焦躁不安，自卑、孤独感等精神变化。部分危重患者由于对病情缺乏心理准备及充分的认识，认为自己病情会危及生命，而产生明显的恐惧感。有些患者因为病情的需要安置了人工气道，因而不能通过语言表达自己的感受和不适，也是造成本病的原因之一。
2. 药物因素
H2受体阻滞剂（西咪替丁）、苯二氮类、茶碱类、皮质类固醇类、硝普钠均可引起精神症状。抗感染药物均有不同程度的神经精神系统副作用，尤其是在合用了肾上腺皮质激素后，会使神经精神系统方面的副作用的发生率增加。
3. 环境因素
患者长时间卧床，持续性的灯光照射，使患者失去昼夜节律，同时监护仪报警声，吸引器，器械声和呼吸机等长期、单调地发出不规则的声响及经常发出的报警音，又导致患者感觉器感受单一刺激，加重了患者的心理负担；治疗和护理操作次数的烦琐，各种治疗处置所致的痛苦，咳痰、更换体位后的不适，身体各部位的充分暴露产生的不安和羞涩感等等这些都给患者一种拘谨的感觉，更容易产生恐惧、紧张、焦虑的心理反应。
谵妄具体可分以下几个类型：
1. 活动亢进型（兴奋型）：话语增多、激越、精神亢奋、对刺激过度敏感，有幻觉、攻击行为等。
2.活动抑制型（抑郁型）：精神运动迟缓，语速减慢，沉默寡言甚至嗜睡。
3.混合型：混合型占45%，激越与抑制交替出现。
出现ICU谵妄的患者给医护人员带来了许多工作上的不便，不仅因为患者依从性差，给医疗护理活动的开展增加阻力，其次也会延长治疗时间且影响治疗效果，另外还可能让家属对医护人员造成误解，因此患者一旦出现了ICU谵妄需积极治疗。
1.去除诱因，提供安静和舒适的环境
尽量减少噪音、光线和刺激源，保持病区内温度适宜，为患者提供舒适的床位和床上用品。
2.保持日常生活节律，减少谵妄发生
尽量保持患者的日常生活节律，包括规律的进食、睡眠和活动，避免频繁的干预和打扰。
3.加强沟通，倾听患者感受
可以鼓励患者用写字条、图片示意和爱心沟通卡的方式与医护人员交流。
4.家属的参与和支持
鼓励患者的家属参与照顾和支持，给予患者充分的鼓励和关爱，缓解其焦虑和恐惧的情绪。
5.药物控制精神症状
对于严重的谵妄症状，可以考虑使用抗精神病药物或镇静剂进行治疗，但需要根据患者的具体情况和监测指标进行调整和监测
6.康复和康复支持
ICU出院后，对于有谵妄症状的患者，需要进行康复治疗和支持，包括认知训练、物理康复和心理支持等
总之ICU谵妄是一个复杂的问题，需要综合性的治疗方案，谵妄的恢复进程因人而已，关键是针对具体病因的治疗，良好生活习惯的重建，恰当的环境调整，精细化的护理措施。遵循医师指导，积极参与并执行个性化康复计划。
三、营养支持 —— 为生命续航的 “能量补给站”
重症患者往往存在碳水化合物代谢异常、脂肪代谢紊乱、蛋白质分解加速、胃肠道功能障碍等多重问题，这些问题都可能导致营养不良。而营养不良不仅会影响患者的康复速度，还会延长ICU停留时间、增加机械通气天数，甚至增加感染风险和死亡率。因此，营养支持在重症患者的康复之路上扮演着举足轻重的角色。它既能为患者提供必要的能量和营养，增强其恢复力，又能有效减少并发症，成为重症治疗不可或缺的一环。现在，我们来聊聊如何为重症患者提供合理的营养支持？营养支持，简而言之，就是在患者无法正常进食时，通过肠内或肠外途径为其补充热量、蛋白质、电解质、维生素、矿物质、微量元素及液体等营养素，相当于“在生病期间换一种方式吃饭”。
1、肠内营养
肠内营养是最常见的营养支持方式，将营养液通过鼻胃管、鼻空肠管、胃造口、肠造口输送到患者的胃肠道，肠内营养液含有蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和微量元素，不同的制剂可以满足不同疾病的营养需求。
2、肠外营养
对于存在肠内营养禁忌的患者，我们会在必要时选择肠外营养，即通过静脉输注的方式为患者提供营养，肠外营养液中含有多种氨基酸、脂肪乳剂、葡萄糖等，根据不同疾病需求配置不同成分的静脉营养液，确保营养精准供给。
营养支持在重症患者的康复过程中发挥着至关重要的作用。通过科学合理的营养支持，不仅能迅速恢复患者的体力，提升免疫力，还能有效降低并发症发生率，从而加速康复进程，让患者早日回归健康生活。
四、机械辅助通气 —— 呼吸危难关头的 “生命之翼”
一提到重症监护室（Intensive Care Unit，ICU），大家的脑海中常会浮现出一个画面，床旁的点滴在输液器中匀速滴落，监护仪规律地发出滴滴的声响，屏幕上显示着患者的生命体征数据包括：体温、心率脉搏和血压、呼吸频率和氧饱和度等等，患者安静的平卧在病床上，口腔里插着气管插管，插管通过管路连接到旁边的呼吸机，伴随着呼吸机的送气和放气，患者的胸廓有规律地起伏运动，画面中的这位患者就应用了有创机械通气（Invasive Mechanical Ventilation，IMV）支持。
什么是有创机械通气？
机械通气是指患者通气和/或换气功能出现障碍时，运用器械使患者恢复有效通气并改善氧合的方法，在临床医学中，机械通气是不可缺少的生命支持手段，可以为原发病的治疗提供缓冲时间，极大地提高对呼吸衰竭的治疗水平，在重症新型冠状肺炎患者的救治中发挥着重要作用。
机械通气包括有创和无创两种方式，其中有创机械通气是指通过建立人工气道（经口或经鼻气管插管、气管切开）进行的正压机械通气方式。
哪些患者需要有创机械通气？
1通气功能衰竭
呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍，胸廓的机械功能障碍，呼吸肌疲劳。
2换气功能障碍
功能残气量减少，通气血流比例失调，肺血分流增加，弥散障碍。
3需强化气道管理者
保持气道通畅，防止窒息，使用某些有呼吸抑制的药物时；简单来讲，药物治疗、氧疗及无创呼吸机无法满足患者需要的情况下，有创机械通气没有绝对的禁忌证，可适用于全麻手术、肺炎、上脊髓损伤、大脑损伤或休克、药物过量等情况下，多用于ICU。
有创机械通气有哪些特点？
· 有创机械通气是一套密闭的通气系统，有多种呼吸支持模式，常见模式：容量控制通气（VCV）：固定每次送气量， 压力控制通气（PCV）：固定送气压力， 同步间歇指令通气（SIMV）：结合自主呼吸与机器辅助。有创机械辅助通气对患者的呼吸支持力度高，但其本身并不能治病，只是生命支持的一种方法。
有创机械通气有哪些并发症？
虽然呼吸机是救命技术，但长期使用可能带来如下风险：
1.呼吸机相关性肺损伤（VILI）：气压伤、容积伤
2.呼吸机相关性肺炎（VAP）：因人工气道增加感染风险
3.气道损伤：插管导致喉部水肿、出血
4.呼吸机依赖：长期使用后脱机困难
停用呼吸机有哪些指征？
病人全身情况好转：
1、循环稳定，如肤色红润，肢暖；不用升压药时血压、脉率正常，无心律失常发生；末梢红润，尿量足等。
2、呼吸平稳，自主呼吸强，能保证满意的通气，呼吸频率<25次/min，潮气量>6mL/kg。3、病人安静，无出汗等。
机械辅助通气是现代医学的“生命桥梁”，但需权衡利弊，科学使用。了解其原理与风险，能帮助患者和家属更好地配合治疗，为康复争取希望。
总而言之，在重症救治这场没有硝烟却惊心动魄的战争中，静脉血栓防治、谵妄破解、营养支持搭建与机械通气护航，每一项任务都如山般艰巨，却又似灯塔般关键。医护人员凭借炉火纯青的精湛医术、坚如磐石的高度责任心，从各个维度为重症患者点亮生命希望之光，让生命的奇迹如璀璨星辰在重症病房不断绽放。
(张开强 郎溪县人民医院 重症医学科)
