在医保支付体系不断改革与完善的进程中，按病种分值付费（DIP）逐渐成为备受瞩目的焦点。DIP 作为我国原创的医保支付管理体系，正深刻地影响着医疗服务的提供与费用支付模式。接下来，我们就一同深入了解 DIP 中的病种分组、分值计算与费用结算的相关知识。 

一、病种分组：构建 DIP 的基础框架 
（一）分组规则 
DIP 的病种分组主要依据 “主要诊断 + 主要操作” 的规则。这意味着，每一个住院病例会按照其主要诊断的疾病类别以及所接受的主要治疗操作方式，被聚类成相应的病种组。例如，对于进行阑尾炎切除术的患者，若主要诊断为急性阑尾炎，主要操作是阑尾切除术，那么这类病例就会被归为特定的 “急性阑尾炎伴阑尾切除术” 病种组。在实际操作中，为了更精准地反映医疗服务的差异，对于临床手术操作复杂，出现一个以上相关手术操作且这些操作资源消耗达到该病例原费用 10% 以上的情况，病例会单独成组。以心脏搭桥手术为例，若同时还进行了其他对医疗资源消耗有显著影响的心脏相关操作，就会单独归类。 

（二）分组意义 
病种分组有着极为重要的意义。一方面，它为医保支付提供了清晰的分类依据，使得医保部门能够更科学、合理地确定不同病种的支付标准，避免了以往支付方式的模糊性和随意性。另一方面，对于医疗机构而言，明确的病种分组促使其优化医疗服务流程，提高医疗质量。因为在同一病种组下，医疗机构需要在规定的支付标准内提供优质服务，这就激励他们减少不必要的医疗支出，提升资源利用效率。同时，病种分组也有助于医疗行业的规范化发展，便于不同医疗机构之间进行医疗服务质量和成本的比较与交流。 

二、分值计算：衡量医疗资源消耗的标尺 
（一）计算方法 
1、比值法：将某 DIP 病种前三年加权平均医疗费用与所有病种前三年加权平均医疗费用的比值，作为该 DIP 病种分值。假设某地区所有病种前三年加权平均医疗费用为 5000 元，“肺炎（无并发症）” 这个病种前三年加权平均医疗费用为 4000 元，那么 “肺炎（无并发症）” 的病种分值就是 4000÷5000 = 0.8。 

2、基准病种法：选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的一个病种作为基准病种，如 “无合并症和并发症的阑尾炎切除术”。用基准病种的例均费用与其他病种的例均费用作比较来计算分值。若基准病种例均费用为 3000 元，另一个病种 “腹股沟疝修补术” 例均费用为 3600 元，那么 “腹股沟疝修补术” 的病种分值就是 3600÷3000 = 1.2。 

3、固定基数法：选择一个不规则的固定数值作为基数来计算 DIP 病种分值。比如以 61.8 为基数，若某病种的平均费用与基数的比例关系确定了其分值。假设某病种平均费用经过特定计算与基数 61.8 的关系得出其分值为 1.5。 

（二）影响因素 
病种分值会受到多种因素的影响。疾病的严重程度是关键因素之一，病情越严重，治疗过程中消耗的医疗资源往往越多，病种分值也就越高。例如，重症肺炎患者由于需要更高级的监护、更多的药物治疗和特殊的医疗设备支持，其病种分值会高于普通肺炎患者。治疗方式的复杂程度也对分值有影响，复杂的手术操作、特殊的治疗技术等都会增加医疗资源的消耗，从而提高病种分值。如涉及多个器官联合手术的病种，分值会明显高于单一器官的简单手术病种。此外，医疗技术的进步也可能改变病种分值，新的治疗手段可能会使原本复杂的疾病治疗变得相对简单，或者提高治疗效果的同时降低医疗资源消耗，进而影响病种分值的计算。 

三、费用结算：DIP 实施的关键环节 
（一）结算流程 
1、确定分值单价：医保部门首先要确定用于 DIP 付费的医保基金总额。然后结合上年度医疗费用的实际报销比例推算本年度按 DIP 病种住院的医疗总费用作为分子。同时，统计本地区所有医疗机构年度内发生的 DIP 病种数乘以其对应的病种分值得出的总病种分值作为分母。两者相除得出病种分值单价。假设某地区本年度用于 DIP 付费的医保基金推算出的医疗总费用为 5 亿元，所有医疗机构的总病种分值为 100 万分，那么病种分值单价就是 500000000÷1000000 = 500 元 / 分。 

2、计算支付标准：在计算出分值单价后，就可以计算每个 DIP 病种的医保支付标准。基本公式为 DIP 病种支付标准 = 病种分值 × 分值单价。但实际情况中，还需要考虑多种调整因素。不同等级医疗机构的等级系数不同，等级系数通常以同等级医疗机构 DIP 病种的医疗费用均值与所有医疗机构 DIP 病种的医疗费用均值的比值来确定。对于存在年龄、疾病严重程度等个体差异的患者，需要通过设立 DIP 病种辅助目录，并配置细化分型调整系数来校正支付标准。对于医疗费用偏低或偏高的病例，还要确定合理的权重系数对支付标准进行调整。例如，某三级医院的 “胆囊炎伴胆囊切除术” 病种分值为 1.5，分值单价为 500 元 / 分，该医院等级系数为 1.2，假设无其他调整因素，那么这个病种在该医院的医保支付标准就是 1.5×500×1.2 = 900 元。 

（二）特殊情况处理 
在费用结算过程中，会遇到一些特殊情况。对于费用极高病例，通常是指医疗费用在医保支付标准 3 - 5 倍以上的病例，一般实行特例单议，并按项目付费，同时病例数会控制在医疗机构出院总人数的一定比例之内，如有的地方规定为 5‰。这是为了避免因个别极端病例影响整个 DIP 支付体系的稳定性。对于创新药物、高值耗材和创新技术的使用导致医疗费用偏高的问题，许多地方采取除外支付或单行支付的办法，以鼓励这些先进医疗手段在临床上的应用，同时保障医保基金的合理使用。