颅咽管瘤是一种起源于胚胎期颅咽管残余上皮细胞的良性肿瘤，但其位置深在，常侵犯下丘脑等重要结构，手术难度大、风险高。随着神经内镜技术的不断发展，经鼻腔入路一镜到底切除颅咽管瘤成为一种可行且具有优势的手术方式。

一、术前评估与准备

在决定手术之前，全面的术前评估至关重要。首先，详细的影像学检查是基础，包括高分辨率的磁共振成像（MRI）和计算机断层扫描（CT）。MRI 能够清晰显示肿瘤的大小、位置、与周围神经血管结构的关系，特别是与视神经、视交叉、垂体柄、下丘脑等结构的毗邻情况。CT 则有助于了解肿瘤的钙化情况以及颅底骨质的结构，因为颅咽管瘤常伴有钙化，这可能对手术操作产生影响。

除了影像学检查，还需要对患者的内分泌功能进行全面评估。由于肿瘤可能影响下丘脑 - 垂体轴的功能，导致激素分泌异常，如生长激素、促肾上腺皮质激素、甲状腺激素等的分泌失调。评估患者的内分泌状态有助于术前制定相应的激素替代治疗方案，并在术后监测和处理可能出现的内分泌并发症。

同时，患者的视力、视野检查也不可或缺。颅咽管瘤常常压迫视神经或视交叉，引起视力下降、视野缺损等症状。准确的视力、视野检查结果可作为术后对比评估手术效果的重要参考指标。

在术前准备方面，患者需要进行鼻腔的清洁准备，以减少术后感染的风险。同时，根据患者的具体情况，可能会给予适当的激素替代治疗，纠正内分泌紊乱，提高患者对手术的耐受能力。

二、手术入路与操作

神经内镜经鼻腔入路切除颅咽管瘤具有创伤小、视野直接等优点。手术通常在全身麻醉下进行，患者取仰卧位，头部后仰稍偏向术者一侧。

首先，通过鼻腔插入神经内镜，沿着鼻腔的自然通道，小心翼翼地抵达蝶窦。在蝶窦内，准确识别蝶窦的解剖标志，如蝶窦开口、颈内动脉隆起、视神经管隆起等，避免损伤重要的结构。然后，打开蝶窦前壁，进入鞍底区域。

对于颅咽管瘤，需要根据肿瘤的具体情况确定鞍底开窗的位置和范围。如果肿瘤主要位于鞍内，适当扩大鞍底开窗即可；若肿瘤向鞍上生长，可能需要进一步向上扩大骨窗，以充分暴露肿瘤。在打开鞍底时，要注意避免损伤海绵窦、颈内动脉等重要结构。

接着，在内镜的直视下，仔细分离肿瘤与周围组织的粘连。颅咽管瘤常与视神经、视交叉、垂体柄、下丘脑等结构紧密相连，分离过程需要极其谨慎。使用精细的神经剥离子，轻柔地推开视神经和视交叉，保护其免受损伤。对于与垂体柄粘连的肿瘤部分，要尽量保留垂体柄的完整性，以减少术后内分泌功能障碍的发生。

在分离肿瘤的过程中，同时进行肿瘤的切除。对于实质性肿瘤，可以使用吸引器、刮匙等器械逐步切除肿瘤组织。对于囊性肿瘤，先释放囊液，缩小肿瘤体积，然后再切除囊壁。在切除肿瘤时，要注意保持术野的清晰，避免盲目操作导致出血或损伤周围结构。

三、术后处理与康复

肿瘤切除后，需要对术区进行仔细的止血和冲洗，防止术后出血和感染。然后，使用合适的材料修复鞍底，如自体脂肪、肌肉组织或人工材料等，以重建颅底的完整性，防止脑脊液漏。

术后，患者需要密切监测生命体征、神经系统症状和内分泌功能。由于手术可能影响下丘脑 - 垂体轴的功能，患者可能会出现尿崩症、电解质紊乱、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能不全等内分泌并发症。因此，需要定期监测患者的尿量、尿比重、电解质、甲状腺激素、皮质醇等指标，并根据检测结果及时调整激素替代治疗方案。

同时，观察患者的视力、视野变化，评估手术对视神经的影响。如果术后出现视力下降或视野缺损加重，需要及时进行复查和处理，如使用神经营养药物、改善微循环药物等，促进视神经的恢复。

在康复过程中，患者的营养支持也非常重要。由于术后患者可能存在食欲不佳、消化功能减退等情况，需要给予适当的营养补充，如鼻饲饮食或静脉营养支持，以保证患者的营养需求，促进身体的恢复。

总之，神经内镜经鼻腔入路一镜到底切除颅咽管瘤是一种先进的手术技术，但需要术前充分的评估和准备、术中精细的操作以及术后精心的护理和康复指导，才能提高手术的成功率，减少并发症的发生，改善患者的预后。