心绞痛和心肌梗死（心梗）是冠心病的两种主要表现，虽同属心肌缺血性疾病，但病因、症状、危险程度及急救处理差异显著。本文将从疼痛特征、病理机制、诊断鉴别及急救措施四个维度系统解析两者的核心区别，帮助公众及时识别危重症并采取正确应对策略。

一、疼痛特点：从性质到持续时间的本质差异

心绞痛的典型表现 

性质与部位：多为压迫性、紧缩感或闷胀感，常位于胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧、颈部或下颌。 

持续时间：通常为2-15分钟，极少超过30分钟，休息或含服硝酸甘油后1-3分钟内缓解。 

诱因：体力活动（如爬楼梯）、情绪激动、饱餐或寒冷刺激等诱发，停止活动后症状减轻。 

心肌梗死的疼痛特征 

性质与范围：疼痛更剧烈，呈撕裂样或压榨性，常伴濒死感，范围更广泛（可波及上腹部、背部或下颌）。 

持续时间：持续30分钟以上甚至数小时，硝酸甘油无法缓解。 

伴随症状：大汗、恶心呕吐、呼吸困难、意识模糊（提示心源性休克）。 

关键鉴别点：心绞痛呈阵发性且可逆，心梗疼痛持续且不可逆，后者常伴全身应激反应。

二、病理机制：暂时缺血与永久坏死的本质区别

心绞痛的病理基础 

冠状动脉狭窄：粥样硬化斑块导致血管狭窄＞50%，心肌供血减少但未完全中断。 

痉挛或栓塞：部分患者由冠状动脉痉挛（如变异型心绞痛）或微栓塞引起。 

无心肌坏死：缺血为暂时性，心肌细胞无不可逆损伤，心肌酶（如肌钙蛋白）正常。 

心肌梗死的致命性病变 

血管完全闭塞：斑块破裂引发血栓形成，冠状动脉血流完全中断。 

心肌坏死：缺血30分钟后心肌细胞开始坏死，6小时内需再灌注治疗以挽救心肌。 

标志物升高：肌钙蛋白I/T、CK-MB显著升高（发病3-6小时后可检出）。 

核心差异：心绞痛是“心肌缺血的警告”，心梗是“心肌死亡的结局”。

三、诊断鉴别：从症状到检查的多维评估

心电图（ECG）表现 

心绞痛：发作时ST段压低≥0.1mV或T波倒置，缓解后恢复正常。 

心梗：ST段抬高（STEMI）或动态压低（NSTEMI），病理性Q波提示透壁梗死。 

影像学与实验室检查 

冠脉CTA：心绞痛可见狭窄，心梗显示血管完全闭塞。 

超声心动图：心梗患者局部室壁运动异常（如室壁瘤形成）。 

不典型症状的鉴别 

沉默型心梗：糖尿病患者可能仅表现为乏力或恶心，需依赖心电图和酶学检查。 

非心源性胸痛：胃食管反流、肋软骨炎等需通过病史和辅助检查排除。 

四、急救差异：分秒必争的生死时速

心绞痛的紧急处理 

立即休息：停止活动，坐位或半卧位减少心肌耗氧。 

硝酸甘油：舌下含服0.5mg，每5分钟重复1次（最多3次），收缩压需＞90mmHg。 

后续治疗：阿司匹林抗血小板（160-325mg嚼服），β受体阻滞剂（如美托洛尔）降低心率。 

心肌梗死的抢救流程 

呼叫急救：立即拨打120，强调“疑似心梗”以启动胸痛中心绿色通道。 

再灌注治疗： 

黄金120分钟：发病12小时内行PCI（支架植入）或溶栓治疗（如阿替普酶）。 

禁忌症：溶栓禁用于近期手术或脑出血史患者。 

并发症管理：室颤者电除颤，心源性休克用升压药（如多巴胺）。 

急救原则：心绞痛可“观察缓解”，心梗需“争分夺秒”。

五、预后与长期管理

心绞痛的预后 

稳定性心绞痛：5年生存率＞95%，但10%-20%可能进展为心梗。 

控制措施：他汀降脂（LDL-C＜1.8mmol/L）、控制血压（＜140/90mmHg）。 

心梗的康复挑战 

死亡率：急性期院内死亡率约5%-10%，合并休克者高达50%。 

心脏康复：术后6周内逐步进行有氧训练（如步行），心理干预缓解“心梗后焦虑”。 

总结：识别危险信号，把握急救时机

心绞痛与心梗的鉴别关键在于疼痛持续时间、缓解方式及全身反应。心绞痛是“身体的警报”，而心梗是“生命的倒计时”。公众应掌握“硝酸甘油无效即心梗”的简单判断法则，并牢记“时间就是心肌”的急救理念。对于高危人群（如“三高”患者），定期心血管评估和生活方式干预可显著降低风险。 

(师春浩 南阳市第三人民医院 急诊科 主治医师) []