一、引言
头部外伤是急诊创伤谱系中最复杂且潜在致命的类型之一。颅骨刚性外壳与神经 软组织之间缺乏代偿空间，使得即便是表浅的撞击也可能触发颅内出血、脑水肿或颅内高压等继发性病理过程。及时识别必须就医的临床征象，对于降低病死率、减少神经功能缺损具有决定性意义。
二、病理生理基础
1. 原发损伤：外力直接造成脑实质挫伤、轴索断裂或颅骨骨折。
2. 继发损伤：出血、水肿、缺血-再灌注损伤及炎症级联反应导致颅内压升高，可迅速演变为脑疝。
3. 迟发表现：部分病例在伤后数小时至数天出现迟发性颅内血肿或癫痫活动，提示病情进展。
三、必须就医的核心指征
（一）意识与认知层面
1. 任何时长的意识丧失：无论短暂或持续，均提示脑功能瞬时或持续性中断。
2. 进行性意识模糊：Glasgow昏迷评分（GCS）下降≥2分，或出现嗜睡、谵妄。
3. 记忆缺失：逆行性或顺行性遗忘，提示脑震荡或更严重的弥漫性轴索损伤。
（二）颅内高压与神经功能障碍
1. 进行性加重的头痛：疼痛频率和强度持续升级，对常规镇痛剂反应不佳。
2. 反复呕吐：24小时内≥2次喷射性呕吐，提示颅内压增高或脑干受累。
3. 癫痫发作：无论局灶性或全身强直-阵挛，均提示皮层或皮层下刺激灶。
4. 局灶性神经功能缺损：肢体无力、言语障碍、复视、面瘫等，提示特定脑区受压或损伤。
5. 瞳孔异常：双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，提示脑疝或动眼神经受损。
（三）颅骨及毗邻结构损伤
1. 颅骨凹陷或开放性骨折：触及骨擦音、骨片移位或可见脑组织外露。
2. 颅底骨折征象：耳漏、鼻漏、熊猫眼（眶周淤血）、Battle征（乳突淤血）。
3. 耳鼻流血或清亮液体：提示脑脊液漏及潜在颅内感染风险。
（四）全身危险因素
1. 年龄极值：婴幼儿囟门未闭与老年脑萎缩均使病情变化隐匿，需放宽就医标准。
2. 抗凝或抗血小板治疗：华法林、DOACs、阿司匹林等显著增加迟发性出血概率。
3. 既往颅脑手术史或凝血功能障碍：任何轻微外伤均可触发灾难性出血。
四、现行国际指南要点
1. NICE 2023指南：具备任一红旗征象（意识障碍、进行性头痛、反复呕吐、癫痫、局灶体征、颅骨骨折、脑脊液漏）即需急诊头颅CT。
2. ACEP 2022共识：低风险成人（GCS=15，无红旗征象）可在24小时内由专科门诊随访；儿童及老年人应在12小时内完成影像学评估。
3. WHO创伤管理手册：强调“观察期”必须由受过培训的成人陪同，每2小时评估意识、瞳孔及肢体活动。
五、家庭观察与转诊流程
1. 观察期设置：低风险患者回家后，需每2小时记录意识、瞳孔、肢体力量及生命体征。
2. 终止观察并立即就医的指征：任何红旗征象出现或症状升级。
3. 转运规范：保持颈椎中立位，避免镇静剂及大量饮水，确保途中呼吸道通畅。
六、结语
头部外伤后的临床表现具有动态演变特点。任何意识障碍、进行性头痛、反复呕吐、癫痫发作、局灶神经功能缺损、瞳孔异常、颅骨骨折或脑脊液漏，均构成必须就医的绝对指征。严格遵循循证指南，及时完成影像学评估与专科干预，是降低死亡率和神经后遗症的关键。
七、预防与教育
1. 安全教育：普及头部保护知识，强调佩戴安全头盔、使用防护栏等预防措施的重要性。
2. 紧急处理培训：教育公众识别头部外伤的紧急情况，并在等待专业医疗救援时采取适当的初步处理措施。
3. 家庭与学校的角色：家庭和学校应成为预防头部外伤的前线，通过定期检查儿童活动场所的安全性，以及提供安全使用运动设备的指导。
八、未来研究方向
1. 长期随访研究：开展长期随访研究，以评估头部外伤后远期神经功能恢复情况及生活质量。
2. 新技术应用：探索影像学、生物标志物等新技术在早期诊断和治疗中的应用潜力。
3. 多学科合作：鼓励神经外科、急诊医学、康复医学等多学科合作，共同提高头部外伤的救治效率和质量。
九、结语
头部外伤的管理是一个多方面、跨学科的挑战。通过加强预防、教育、早期识别和及时治疗，我们可以显著改善患者的预后。未来的研究和实践应致力于进一步优化临床路径，减少头部外伤带来的健康负担。
(王好东 延津县中医院 外科 主治医师)
