头晕目眩是神经内科门诊最常见的症状之一，其年就诊率占全科门诊的5%-8%。尽管多数头晕由良性病因引发，但脑血管病变导致的头晕占高危病例的30%以上。这类头晕可能伴随脑梗死、脑出血等致命并发症，早期识别对改善预后至关重要。本文将从脑血管解剖、病理机制、检查技术及鉴别诊断四个维度，系统解析头晕目眩与脑血管检查的关联性。
一、脑血管系统与平衡功能的解剖学基础
1. 脑干-小脑平衡调节中枢
脑干网状结构、前庭神经核团及小脑绒球小结叶构成人体平衡调节的核心网络。其中，前庭神经核接收内耳前庭器官传入的平衡信号，通过内侧纵束与眼外肌运动神经核相连，形成前庭-眼反射（VOR），维持视觉稳定；通过前庭脊髓束调节躯干肌张力，维持姿势平衡。小脑则通过比较计划运动与实际运动的差异，实现运动的精细协调。
2. 椎-基底动脉系统供血特点
椎动脉在枕骨大孔处汇合成基底动脉，沿脑桥基底沟上行，分支供应脑干、小脑及部分大脑后动脉。该系统具有以下特点：
终末动脉特性：小脑后下动脉、小脑前下动脉等分支间缺乏充分侧支循环，一旦发生栓塞或痉挛，易导致局灶性缺血。
高代谢需求：小脑血流量占全脑的15%，但重量仅占10%，单位组织氧摄取率比大脑皮层高30%。
血流动力学复杂性：基底动脉尖部存在"水锤效应"，血压波动时易形成湍流，促进动脉粥样硬化斑块形成。
二、脑血管病变引发头晕的病理机制
1. 急性缺血性事件
脑干梗死：延髓外侧综合征（Wallenberg综合征）因椎动脉或小脑后下动脉闭塞导致，表现为剧烈眩晕、呕吐、眼球震颤、同侧面部痛温觉丧失及对侧肢体共济失调。
小脑梗死：小脑后下动脉供血区梗死占后循环缺血的10%-15%，典型表现为突发眩晕、站立不稳、水平眼震，伴恶心呕吐但无听力障碍。
短暂性脑缺血发作（TIA）：椎-基底动脉系统TIA发作时，头晕持续数分钟至数小时，可反复发作，是脑梗死的强烈预警信号。
2. 慢性血流动力学改变
椎动脉狭窄：颈椎病或动脉粥样硬化导致椎动脉起始部或颅内段狭窄，血流速度减慢，脑干灌注不足引发头晕。经颅多普勒超声（TCD）可检测到椎动脉血流速度降低（<30cm/s）或频谱形态异常。
基底动脉冗长扩张：基底动脉长度超过29.5mm或直径超过4.3mm时，易因血流动力学改变导致小脑后下动脉供血区缺血，表现为位置性眩晕。
3. 出血性病变
小脑出血：占脑出血的10%，典型表现为突发剧烈眩晕、头痛、呕吐，伴共济失调及眼球震颤。头颅CT可见小脑半球高密度影，第四脑室受压变形。
脑干出血：桥脑出血占脑干出血的80%，少量出血即可导致眩晕、复视、交叉性瘫痪，严重者迅速陷入昏迷。
三、头晕患者脑血管检查的适应证与技术选择
1. 高危人群筛查标准
年龄≥50岁：随着年龄增长，椎-基底动脉系统动脉粥样硬化发生率每年增加2%-3%。
血管危险因素：高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖等可加速血管病变进展。
症状特征：突发眩晕伴以下任一症状需立即检查：
眼球震颤（尤其是垂直性或扭转性）
肢体共济失调
吞咽困难或构音障碍
意识障碍
2. 常用检查技术对比
经颅多普勒超声（TCD）：无创、可重复，可检测椎-基底动脉血流速度及方向，但对操作者技术依赖性强，颅内段血管显示率约70%。
头颅磁共振血管成像（MRA）：无需注射造影剂，可清晰显示椎动脉、基底动脉及大脑后动脉，对狭窄≥50%的病变敏感度达95%。
CT血管成像（CTA）：空间分辨率高，可评估血管壁钙化及斑块性质，但需注射碘造影剂，肾功能不全者慎用。
数字减影血管造影（DSA）：金标准，可动态观察血流动力学变化，但为有创检查，并发症发生率约0.5%-1%。
四、头晕的鉴别诊断与临床决策
1. 需与脑血管病鉴别的常见疾病
前庭周围性病变：
良性阵发性位置性眩晕（BPPV）：Dix-Hallpike试验可诱发特征性眼震（扭转性，持续时间<1分钟）。
梅尼埃病：反复发作性眩晕（持续20分钟至12小时），伴波动性听力下降及耳闷胀感。
前庭神经炎：急性起病，持续数天的剧烈眩晕，伴自发性水平眼震，无听力障碍。
系统性疾病：
低血压：体位性低血压导致脑灌注不足，立位血压较卧位下降≥20mmHg即可诊断。
贫血：血红蛋白<90g/L时，脑组织氧供不足引发头晕，伴面色苍白、乏力等症状。
药物副作用：抗癫痫药、镇静剂、抗高血压药等可影响前庭功能或血压调节。
2. 临床决策路径
急性头晕：生命体征不稳定者立即行头颅CT排除出血；稳定者48小时内完成MRA/CTA检查。
慢性头晕：持续超过3个月者需评估血管危险因素，必要时行DSA检查。
复发性头晕：每年发作≥3次者建议长期监测血压、血糖及血脂，每1-2年复查血管成像。
五、预防与治疗策略
1. 一级预防
生活方式干预：每日钠摄入<2.3g，饱和脂肪酸摄入<总热量的7%，每周≥150分钟中等强度有氧运动。
药物预防：高血压患者将血压控制在<130/80mmHg，糖尿病患者HbA1c<7%，LDL-C<1.8mmol/L。
2. 二级治疗
急性期：脑梗死患者3小时内静脉溶栓（阿替普酶），大血管闭塞者6小时内机械取栓。
慢性期：椎动脉狭窄≥70%且症状持续者可行支架置入术，术后双联抗血小板治疗3个月。
3. 前庭康复训练
适应性训练：通过反复暴露于诱发眩晕的刺激（如转头），增强中枢前庭代偿能力。
习服训练：每日进行20分钟特定头位运动，逐步延长眩晕耐受时间。
六、结语
头晕目眩作为非特异性症状，其病因谱涵盖从良性前庭疾病到致命性脑血管事件的广泛范围。临床决策需遵循"高危症状优先排查、多学科协作鉴别、个体化精准治疗"的原则。随着高分辨率血管成像技术的普及，早期识别无症状性脑血管病变已成为可能，这为降低后循环缺血性卒中的发病率提供了重要机遇。对于反复头晕患者，系统评估脑血管健康状态不仅是诊断需求，更是预防严重并发症的战略选择。
(周冰艳 原阳县人民医院 神经内科二病区 主治医师)
