一、什么是失能老人？

失能老人是指因年老体衰或疾病导致日常生活能力部分或完全丧失的老年人群体，他们往往需要他人协助完成吃饭、穿衣、洗澡、如厕、行走等基本生活活动。在农村地区，这类老人可能因为子女外出务工而面临更大的照护困境。

二、上门评估服务如何做？

我们开展的上门评估不是简单的体检，而是包含环境、身体、心理等多维度的“健康扫描”。在评估过程中，会详细介绍政府提供的家庭医生签约服务包，这个完全免费的服务包含五大核心内容：

健康档案建设：就像给老人建立一本专属的健康日记，记录基础疾病、用药情况等关键信息。我们卫生院的张医生就通过健康档案发现过李大爷自行停用降压药的隐患。

年度健康体检：包含血常规、B超等基础项目，去年王奶奶就是在年度体检中发现早期肾功异常，及时干预避免了尿毒症。

慢性病管理：对高血压、糖尿病等常见病，我们会制作图文并茂的用药指导卡，比如用不同颜色区分早晚用药。

绿色通道服务：签约老人需要转诊时，可以直接对接县级医院专家。上周刘爷爷突发心绞痛，就是通过这个通道及时转到了县医院。

紧急救援保障：提供24小时应急响应，就像给老人配了“健康110”。去年夏天赵奶奶半夜跌倒，值班医生10分钟就赶到了现场。

三、个体化护理计划

当我们的家庭医生团队带着评估结果再次登门时，那份量身定制的护理方案绝不是千篇一律的模板，而是像老裁缝量体裁衣般精准适配每位老人特殊需求的生存指南。

‌1.医疗护理指导：慢性病的隐形监护网‌

针对高血压、糖尿病等慢性病管理，我们利用“三维用药监护法”改变家庭护理困境。三维，即‌时间维度‌上采用分格药盒配合闹钟提醒，用太阳月亮图标区分早晚；‌空间维度‌上将每日药物固定摆放于餐桌醒目处；‌监督维度‌则通过用药记录表实现家属签字确认。就像李大爷的案例，子女通过记录表发现老人偷偷减半降压药剂量，及时干预避免了脑梗风险。对于疼痛管理，我们推广“疼痛表情量表”，教会家属通过老人皱眉程度、睡眠时长等细节判断疼痛等级，再配合热敷、按摩等非药物缓解手段，织就一张覆盖24小时的隐形监护网。

‌2.风险预防措施：居家安全的金钟罩‌

‌防跌倒‌：在浴室铺设防滑垫如同给地面穿上防滑鞋，床边安装L型扶手变身“起坐助力器”，夜间地脚灯组成“光影防护带”。曾有位坐轮椅的王奶奶因厕所门槛卡住轮椅前倾，后来我们建议拆除门槛改用斜坡板，彻底消除隐患。

‌压疮防控‌：采用“两小时翻身时钟法”，用厨房计时器提醒翻身时间。在骨突处垫放荞麦皮软枕，就像给身体脆弱部位穿上气垫鞋。特别传授“三指检测法”：用食指、中指、无名指并拢按压皮肤，若发红区域30秒不消退就是警报信号。

‌误吸预防‌：对吞咽困难老人定制“食物变形记”——将鱼肉制成绵密鱼茸，蔬菜打成细腻菜泥。

‌3.康复训练技巧：唤醒机体的密码‌

‌卧床期‌：用旧床单制作的拉力带开展上肢训练，像拉弓般强化臂力；“床上自行车”运动由家属握住老人脚踝模拟蹬车，促进下肢血液循环。

‌坐立期‌：利用餐椅进行“起坐抗阻训练”，在椅面加厚坐垫逐步增加起身难度，如同给肌肉加载升级程序。

‌站立期‌：餐桌变身平行杆，老人扶桌沿练习重心转移，就像幼童学步般重建行走记忆。张大爷脑梗后通过每日餐桌行走训练，三个月后竟能拄拐到院中晒太阳。

‌4.日常护理技能：身体呵护的艺术‌

‌口腔革命‌：对卧床老人采用“三层清洁术”：先用棉签清除食物残渣，再用硅胶指套牙刷轻柔刷洗，最后用绿茶水漱口抑菌。就像修复古画般精心对待每颗牙齿。

‌皮肤保卫战‌：夏季采用“三明治洗澡法”——温水擦浴后涂爽身粉，再扑薄层玉米淀粉，既吸湿又防痱。对失禁老人推广“三时检查制”：晨起、午休、睡前必查尿裤状态。

‌排泄管理‌：研发“排泄生物钟记录表”，通过两周记录摸准老人排便规律。对留置尿管者教授“管路S弯固定法”，用别针将尿管弯曲固定于裤腿，避免牵拉损伤。

‌5.饮食营养管理：舌尖上的良药‌

‌食物形态进化论‌：根据咀嚼能力分四阶适配：流质（米汤）、半流质（肉末粥）、软食（蒸蛋羹）、普食（炖烂的蹄筋）。为牙口极差的陈奶奶设计“隐形营养包”——在藕粉中调入打碎的鸡茸和菜泥，既保证营养又易吞咽。

‌彩虹膳食计划‌：每日食材按红（番茄）、黄（南瓜）、绿（菠菜）、白（豆腐）、黑（木耳）五色搭配，如自然界的调色盘般均衡营养。特别编制“忌口顺口溜”：“糖尿忌蜜糖，痛风远浓汤，肾衰少咸酱”，让复杂饮食禁忌变得朗朗上口。

‌6.心理疏导方法：照进心房的微光‌

‌情景唤醒疗法‌：定期播放老人年轻时喜爱的戏曲选段，在越剧《红楼梦》的旋律中，寡言许久的吴婆婆竟跟着哼唱起来。

‌生命故事书‌：鼓励家属收集老照片制作回忆相册，退伍老兵孙爷爷看着军装照，滔滔不绝讲起峥嵘岁月。

‌情绪天气预报‌：教家属识别心理危机信号：连续三日拒食是“红色警报”，整日面壁属“橙色预警”，需立即启动专业干预。

‌7.社交活动设计：打破孤岛的桥梁‌

鼓励失能老年人参与社交活动，增加社交支持以减轻孤独感。如：

‌床边方寸天地‌：组织开展“手掌博览会”——卧床老人展示手编中国结、剪纸窗花，志愿者挨床参观并投票评选。

‌代际沟通计划‌：联系本地小学开展“听爷爷奶奶讲故事”活动，孩童清脆的笑声是最好的精神良药。

记住，照顾失能老人就像培育一株老树，需要耐心、细心和恒心。如果您在照护过程中遇到困难，随时可以联系当地卫生院，我们的家庭医生团队会提供专业指导。

(罗瑞云 开平市月山镇卫生院) []