慢性心力衰竭是多种原因导致心脏结构和(或)功能的异常改变，使心室收缩和(或)舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征。主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等，是心血管疾病终末期表现和最主要死亡原因。临床上左心衰竭较为常见，尤其是左心衰竭后继发右心衰竭而致的全心衰竭。由于严重广泛的心肌疾病同时波及左、右心而发生全心衰竭者在住院病人中更为多见。心衰的治疗目标为防止和延缓心力衰竭的发生发展；缓解临床症状，提高生活质量；改善长期预后，降低病死率与住院率。治疗原则为采取综合治疗措施，包括对各种可致心功能受损的疾病如冠心病、高血压、糖尿病的早期管理，调节心力衰竭的代偿机制，减少其负面效应，如拮抗神经体液因子的过度激活，阻止或延缓心室重塑的进展。
一、慢性心衰的病因及危害
导致慢性心力衰竭的原因很多，主要包括心肌本身疾病导致的，如冠心病、心肌梗死、心肌病等，还有心脏负荷过重导致的，如高血压、心脏瓣膜关闭不全、甲状腺功能亢进等。
（一）主要病因
1.心肌损害
原发性心肌损害
冠状功脉疾病导致缺血性心肌损害，如心肌梗死、慢性心肌缺血；炎症和免疫性心肌损害如心肌炎、扩张型心肌病；遗传性心肌病如家族性扩张型心肌病、肥厚型心肌病、右室心肌病心肌致密化不全、线粒体肌病等。
继发性心肌损害
内分泌代谢性疾病(如糖尿病、甲状腺疾病)、系统性浸润性疾病(如心肌淀粉样变性)、结缔组织病、心脏毒性药物等并发的心肌损害。
2.心脏负荷过重
压力负荷(后负荷)过重
见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。心肌代偿性肥厚以克服增高的阻力，保证射血量，久之终致心肌结构、功能发生改变而失代偿。
容量负荷(前负荷)过重
见于心脏瓣膜关闭不全及左、右心或动、静脉分流性先天性心血管病。此外，伴有全身循环血量增多的疾病，如慢性贫血、甲状腺功能亢进症、围生期心肌病、体循环动静脉瘘等，心脏的容量负荷增加。早期心室腔代偿性扩大，心肌收缩功能尚能代偿，但心脏结构和功能发生改变超过一定限度后即出现失代偿表现。
3.心室前负荷不足
二尖瓣狭窄、心脏压塞、限制性心肌病缩窄性心包炎等，可引起心室充盈受限，体、肺循环淤血。
（二）诱发因素
1.感染
呼吸道感染是最常见、最重要的诱因，感染性心内膜炎也不少见，常因其发病隐匿而易漏诊。
2.心律失常
心房颤动是器质性心脏病最常见的心律失常之一，也是诱发心力衰竭最重要的因素，其他各种类型的快速型心律失常以及严重缓慢型心律失常均可诱发心力衰竭。
3.血容量增加
如钠盐摄人过多，静脉液体输入过多、过快等；过度体力消耗或情绪激动，如妊娠后期及分娩过程、暴怒等。
4.治疗不当
如不恰当地停用利尿药物或降血压药等；原有心脏病变加重或并发其他疾病，如冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并甲状腺功能亢进或贫血等。
（三）危害表现
慢性心衰若没有得到及时有效的治疗，会给患者的身体带来诸多严重危害。
首先，患者的呼吸困难、乏力等症状会逐渐加重，日常活动会受到极大限制，严重时甚至生活都无法自理，极大地影响了生活质量。比如原本还能进行一些简单的散步等活动，随着病情发展，可能稍微活动一下就气喘吁吁，难以继续。
其次，会出现肺部淤血、胸腔积液、腹腔积液等情况。肺部淤血会让患者频繁咳嗽、咳痰、气短、胸闷，要是发展到呼吸衰竭，更是危及生命。而腹腔积液、胸腔积液等也会让患者身体愈发不适，腹部胀大、胸部憋闷等症状明显。
另外，还可能引发恶性心律失常、心脏骤停等严重后果，这些情况很可能导致患者突然死亡，需要紧急抢救。长期卧床的患者还容易形成下肢静脉血栓，一旦血栓脱落进入血液，有可能造成肺栓塞，同样是十分凶险的情况。所以，慢性心衰患者一定要积极配合医生进行系统治疗，切不可拖延，以免病情不断恶化，带来不可挽回的后果。
二、慢性心衰的一般治疗手段
1. 病因治疗
慢性心衰的病因治疗至关重要，因为针对不同病因采取相应举措，能从根源上缓解病情。比如对于缺血性心脏病这一常见病因，如果冠状动脉存在严重狭窄或堵塞，可考虑通过冠状动脉搭桥术、冠状动脉介入治疗（如植入支架）等手术方式来恢复心脏的血供，改善心肌的缺血状态，让心脏功能得以恢复和提升。
对于高血压患者，要严格遵循医嘱规律服用降压药物，像常见的硝苯地平、氨氯地平等，将血压控制在合理范围内，减轻心脏长期承受的过高负荷，延缓或阻止心衰进一步发展。而糖尿病患者，则需积极控制血糖水平，通过饮食管理、合理运动以及使用降糖药物（如二甲双胍、格列美脲等）或者胰岛素等方式，避免高血糖对心肌细胞造成损害，预防心衰加重。
此外，像甲状腺功能异常引发的心衰，针对甲亢患者要进行抗甲状腺治疗，甲减患者则需补充甲状腺素；对于存在心脏瓣膜病的患者，根据瓣膜病变的具体情况，符合手术指征的可考虑进行瓣膜修复术或瓣膜置换术等，恢复心脏正常的血流动力学，改善心功能。总之，找准病因并精准施治，是慢性心衰治疗的重要环节。
2. 去除诱因
在慢性心衰的治疗过程中，去除诱因同样不容忽视。感染是极为常见的心衰诱因，尤其是呼吸道感染，一旦发生感染，要及时就医，在医生指导下合理使用抗生素等药物进行抗感染治疗。例如，对于细菌感染导致的肺炎诱发的心衰加重情况，可根据病原菌类型选用阿莫西林、头孢呋辛等抗生素来消除感染源。
心律失常也容易诱发或加重心衰，像心房颤动时，若心室率过快，要尽快使用药物（如胺碘酮等）控制心室率，必要时进行复律治疗，恢复正常心律，减轻心脏负担。对于贫血导致的心衰加重，要查找贫血原因，若是缺铁性贫血，可补充铁剂（如硫酸亚铁等）纠正贫血；巨幼细胞贫血则需补充叶酸、维生素 B₁₂等。
另外，还要注意避免过度劳累，保证充足的休息时间，保持情绪平稳，避免大喜大悲等剧烈的情绪波动，因为这些都可能使心脏负荷在短期内急剧增加，导致心衰症状加重。在日常生活中，患者要注意劳逸结合，学会通过听音乐、与家人朋友聊天等方式舒缓情绪，为心脏营造一个相对稳定良好的内外部环境，防止心衰病情恶化。
3. 生活方式改善
慢性心衰患者在生活方式方面需要做出诸多调整。首先，戒烟戒酒是必须的，烟草中的尼古丁等有害物质会损伤血管内皮，影响心脏的血液供应，酒精则会加重心脏负担，不利于心衰病情控制。
饮食上要坚持低盐低脂原则，减少盐分摄入，有助于控制水肿，避免加重心脏负荷，像咸菜、腌肉等高盐食物要尽量少吃；避免食用过多油腻、高脂肪食物，如油炸食品、动物内脏等，多吃新鲜的蔬菜水果、全谷物等富含膳食纤维和营养的食物。
日常要注意休息，保证充足而规律的睡眠，避免熬夜，让心脏得到充分的休息恢复时间。同时，也要适当进行锻炼，根据自身的心功能状况选择合适的运动方式及强度，比如可以从慢走开始，循序渐进增加运动量，如病情稳定后尝试太极拳等较为舒缓的运动，以增强体质，提高心脏功能，但要避免过度运动导致身体不适。总之，良好的生活方式有助于辅助治疗慢性心衰，提高患者的生活质量。
三、慢性心衰的药物治疗方案
1.利尿剂
利尿剂在慢性心衰治疗中起着控制液体潴留的关键作用。它主要通过排钠、排水，减轻心脏的容量负荷，对缓解淤血症状、减轻水肿效果十分显著。常用的利尿剂种类有不少，比如螺内酯、呋塞米、氢氯噻嗪等。
但使用利尿剂时需要特别留意电解质紊乱的问题，因为电解质紊乱是长期使用利尿剂最容易出现的副作用，特别是高血钾和低血钾均可导致严重的后果。对于血钠过低者，要谨慎区别是由于血液稀释还是体内钠不足，前者常为难治性水肿，患者水钠均有潴留，而水的潴留更多，患者尿少而比重低，严重者可出现水中毒，这种情况下可试用糖皮质激素。原则上利尿剂应长期维持，水肿消失后应以最小剂量无限期使用。总之，患者务必严格遵照医嘱用药，切勿擅自更改药量或私自滥用药物，同时要注意观察药物反应，定期复查。
2. 正性肌力药物
正性肌力药物目前在临床上并不主张积极应用。不过，对于那些心衰症状控制比较困难的患者，比如经过常规治疗后，仍存在明显的呼吸困难、乏力等症状难以缓解，或者心室收缩功能障碍、心室扩大、舒张期容积明显增加的慢性充血性心衰伴心房颤动的患者，可考虑短时间应用。
这类药物的作用机制主要有以下几点：一是正性肌力作用，它可以抑制心肌细胞膜上的钠 - 钾 ATP 酶，使钙的浓度升高，进而增强心肌收缩力，增加心排血量；二是电生理作用，一般治疗情况下可以抑制心脏传导系统，大剂量的时候可以提高心房交接区和心室的自律性；三是迷走神经兴奋作用，对迷走神经有直接兴奋作用。
常用的正性肌力药物制剂包括地高辛、去乙酰毛花苷（西地兰）、米力农、多巴胺、多巴酚丁胺、左西孟旦等。像地高辛是现阶段应用较为广泛的正性肌力药物，能显著减轻中度、轻度心衰病人的临床症状，改善生活质量，但对生存率没有明显的改变。多巴胺是去甲肾上腺素的前体，中等量的多巴胺可以直接激动 β1 和 β2 受体，使心肌收缩力增强、血管扩张，能显著改善心力衰竭的血流动力学异常。而多巴酚丁胺是多巴胺的衍生物，扩血管作用不如多巴胺明显，加快心率的效应也比多巴胺小，它们都只能短期静脉应用。
但正性肌力药物也有其应用的禁忌症，比如病态窦房结综合征、二度和高度的房室传导阻滞、预激综合征伴房颤、单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律、肥厚型梗阻性心肌病以及急性心肌梗死 24 小时之内的患者，都不宜使用。并且在使用正性肌力药物过程当中，一定要监测是否有中毒的表现。
3. ACEI/ARB
ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）和 ARB（血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂）这类药物在慢性心衰治疗中意义重大，除了能够改善心衰症状外，还在抑制心室重构、防止心脏扩大以及改善远期预后等方面有着重要功效，是心衰治疗的重要基石。
血管紧张素转换酶抑制剂可以抑制血管紧张素转换酶，使血管紧张素 Ⅱ 生成减少，同时还能抑制缓激肽引起缓激肽降解减少。像常见的 ACEI 类药物有卡托普利、依那普利等。而血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂，通过阻滞组织血管紧张素 Ⅱ 受体亚型血管紧张素 Ⅰ，从而阻断血管紧张素 Ⅱ 的血管收缩、水钠潴留以及重构作用，常见的 ARB 类药物有缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦等。
这类药物通过从上述多方面发挥作用，来延缓心衰的进展，提升患者的生活质量，降低心衰再住院率以及死亡率等，所以在心衰治疗方案中往往占有重要地位，医生会根据患者具体的病情、身体耐受情况等来合理选用。
4. β 受体阻滞剂
β 受体阻滞剂可用于慢性心衰患者的治疗，它有着多方面的益处，比如可以改善症状，降低死亡率，还能降低心脏性猝死的风险。像美托洛尔等就是常用的 β 受体阻滞剂。
其作用机制主要是通过抑制交感神经兴奋性和儿茶酚胺水平，进而抑制心脏重构，虽然它本身有减慢心率、抑制心肌收缩力以及抑制传导的作用，在早期用药时，有可能会使心衰加重，但是随着用药时间的延长，对心脏重构的抑制效果逐渐显现，心脏的结构和功能能够得到改善，例如用药 3 个月之后，往往能发现射血分数逐步升高，用药时间越长，用药剂量越接近于靶剂量，病人的获益也就越多，而且配合其他的药物，还能够部分逆转左室重构，也能够部分阻断左室重构的进展。
不过需要注意的是，β 受体阻滞剂在心衰急性期不宜应用，使用时一般要从最小量开始，一到两周加量，直至患者能够耐受为止，突然加量太快可能导致心衰加重，所以一定要严格遵循医嘱来调整用药剂量。
5. 其他药物
除了上述常见药物外，还有一些其他药物可用于慢性心衰的治疗。例如奈西立肽，它是一种重组人脑利钠肽，通过扩张血管、利尿排钠等作用机制，来减轻心脏前后负荷，改善心衰患者的血流动力学状态以及呼吸困难等症状。
左西孟旦也是一种新型正性肌力药物，多用于慢性心力衰竭的急性失代偿期病人，它可以增强心肌收缩力，同时兼具扩张血管的作用，在不明显增加心肌耗氧量的情况下改善心脏功能。
另外，血管紧张素受体 - 脑啡肽酶抑制剂（ARNI），如沙库巴曲缬沙坦，它既能抑制脑啡肽酶，发挥利钠利尿、舒张血管等有益作用，又能阻断血管紧张素 Ⅱ 的 1 型受体，起到改善心室重构等功效，在慢性心衰治疗中也有着不错的应用前景。
还有抗凝和抗血小板药物，像阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，以及华法林、肝素等抗凝药物等，对于那些存在血栓形成风险的心衰患者，可预防血栓栓塞事件的发生，从不同方面助力慢性心衰的治疗。
四、慢性心衰的非药物治疗办法
1.心脏再同步化（CRT）
部分心力衰竭患者存在房室、室间和室内收缩不同步的情况，这会导致心脏收缩能力降低。而心脏再同步化（CRT）治疗，通过改善房室时间和室内的收缩同步性，增加心排血量，以此改善心衰症状。它能够提高患者运动耐量、提升生活质量、减少住院率，还可明显降低死亡率。
对于慢性心力衰竭患者来说，CRT 使用的一类适应症包括：已经接受最佳药物治疗，但仍然持续存在心力衰竭症状，射血分数小于等于 35%，纽约心功能分级处于三到四级，窦性节律时心脏不同步，QRS 时间大于 120 毫秒的情况。不过，也有部分患者对 CRT 治疗的反应并不理想，完全性左束支传导阻滞是 CRT 有反应的重要指标。临床上常将 CRT 治疗称为三腔起搏器治疗，它主要是针对严重的心衰患者，在心衰患者持续用药却症状不缓解，并且射血分数小于 35%，同时心电图上存在房室收缩不同步时，比较适合应用 CRT 进行治疗。但要注意的是，CRT 治疗的效果因人而异，其主要作用是让左右心室收缩同步，适应症相对局限，是针对严重心衰应用内科药物治疗不缓解的患者，即便应用了 CRT，也未必能将心衰彻底缓解，因为它的主要作用机制就是让左右心室收缩同步，除此之外不具备其他治疗心衰的作用。
2. 植入型心律转复除颤器（ICD）
植入型心律转复除颤器（ICD）在部分心衰患者预防心脏性猝死方面有着重要意义。在心衰患者中，猝死是较为常见的死因，尤其是终末期心衰患者。而 ICD 能够自动识别快速性心律失常，并具有自动放电除颤的功能，它的工作原理是监测心脏的电活动，一旦检测到室内心动过速的频率高于设定的感知频率，脉冲发生器会立即放电，对心脏进行电击，以恢复正常心律，这种及时干预可以大大降低患者因恶性心律失常而导致的猝死风险。除此之外，ICD 还可以在患者出现缓慢性心律失常时起搏心脏，维持心脏的正常跳动。不过，虽然 ICD 在治疗心律失常方面效果显著，但并非所有心律失常患者都适合植入 ICD，患者的具体病情、年龄、身体状况等都是医生考虑是否使用 ICD 的重要因素。
3. 心脏移植
心脏移植是在其他治疗手段都无效时可考虑采用的一种方式，它在终末期慢性心衰的治疗中占有非常重要的地位。几十年的临床实践证明了心脏移植所具有的优势，目前，在发达国家心脏移植术日趋完善，已经成为常规手术，全球接受心脏移植术的患者已有 5 万余人，成功率达到 95% 以上，且存活时间也相当长，最长存活时间可长达 30 余年。
其适应证一般是内科和其他外科常规治疗均无法治愈的终末期慢性心衰患者，同时要求肺动脉压力小于 60mmHg 或肺血管阻力≤4wood 单位，其他重要器官功能正常或可逆，患者精神状态稳定。然而，尽管心脏移植术取得了较好的临床效果，但这种治疗手段仍存在诸多问题。由于心脏供体缺乏、移植手术难度大、费用高以及移植后排斥反应等多种因素的影响，使得心脏移植术在短期内很难大规模推广应用。例如，我国目前只有少数医院被批准能够开展心脏移植项目，而且等待合适供体的时间往往较长，供体需要综合考虑血型、年龄（供体不能大于 50 岁）、体重（若受体体重比供体大太多，容易出现心功能不全的情况）、术前心功能（供体心功能差，用强心药较多均要剔除）等多方面因素，要求比肝脏或肾脏移植要高很多，所以合适的心脏非常宝贵。
4. 其他非药物手段
除了上述几种非药物治疗手段外，还有一些其他非药物治疗方法也应用于慢性心衰的治疗中，像全人工心脏、左室辅助装置等。全人工心脏可以在一定程度上替代患者自身心脏的功能，为患者维持血液循环等提供支持；左室辅助装置则能帮助左心室更好地完成泵血功能，减轻心脏负担，改善患者的心功能状态。
不过，这些非药物治疗手段虽然在治疗慢性心衰方面有着积极的作用，但推广起来存在一定的难度。一方面是技术层面，这些设备的研发、使用以及后续维护等都需要专业的技术和人员支持；另一方面，费用相对较高，很多患者家庭难以承担；再加上目前相关医疗资源的分布不均衡等因素，使得它们在临床上还不能被广泛应用。但随着医学技术的不断发展进步，相信这些非药物治疗手段会逐渐完善，未来有望为更多慢性心衰患者带来希望。
五、慢性心衰治疗的注意事项
1. 饮食注意
慢性心衰患者在饮食方面有诸多注意要点。首先要严格限盐限水，盐中的钠会引发水钠潴留，致使血容量增加，既加重心脏前负荷让淤血更严重，又会升高血压，加大心脏后负荷，使心脏做功增多，所以建议低盐清淡饮食，像轻度心衰患者每天可摄入 2 到 3 克钠，严重心衰患者每日摄食的钠宜控制在 800 到 1200 毫克；水的总摄入量也需限制，涵盖饮水、食物中所含水分以及输液的水等，尤其是伴有严重水肿时，24 小时饮水89般不超过 600 到 800 毫升，尽量在白天间歇饮用，防止大量饮水增加心脏负担。
食物选择上也很关键，要选择中等热量、富含维生素、易于消化、不易产气的食物，适当补充维生素 B1 和维生素 C，有助于保护心肌。应少吃高热量、高蛋白食物，避免食用腌制食品，最好不吃用碱或小苏打制作的食品。可以适当吃些绿色蔬菜、新鲜水果、高钙和含钾食物，水果尽量挑糖分低、热量低的，比如芹菜、西兰花、苹果、香蕉、橘子等，同时保证摄入足够量的优质蛋白，像瘦肉、鱼虾、鸡蛋等。总之，合理的饮食安排对慢性心衰患者的病情控制很重要。
2. 活动要求
慢性心衰患者活动时需根据自身心功能承受能力来选择。不同心功能水平的活动耐力不一样，最好先咨询医生，在医生的评估和指导下进行活动。要避免剧烈运动项目，尽量选择缓慢不过分用力的运动，例如步行、慢跑、气功、太极拳等。对于长期卧床的患者，要经常做深呼吸运动，并且帮助和鼓励其进行肢体活动，特别是下肢活动，以此预防肌肉萎缩。
锻炼时要循序渐进，随时调整运动量。一开始运动量要小，适应后再逐步增加强度，量力而行。在运动过程中，要留意自己的心率情况，依据个人特点以及运动中出现的胸闷、呼吸困难等问题，控制好运动量大小，并随时做出调整。一旦出现任何不适，必须立即停止活动，必要时尽快前往医院就医，切不可勉强继续，以免加重病情。
3. 生活习惯
养成良好的生活习惯对慢性心衰患者意义重大。戒烟限酒是首要的，烟草中的尼古丁等有害物质会损伤血管内皮，影响心脏血液供应，而酒精会加重心脏负担，不利于心衰病情控制，所以一定要严格戒烟，尽量少饮酒甚至戒酒。
保持心态平和也不容忽视，要避免情绪过于兴奋波动，因为大喜大悲等剧烈的情绪变化可能使心脏负荷在短期内急剧增加，导致心衰症状加重。可以通过听音乐、与家人朋友聊天等方式舒缓情绪，为心脏营造稳定良好的内外部环境。
保证充足的睡眠同样关键，良好的休息能够减少组织耗氧量，降低心率、血压，减少静脉回流，从而减轻心脏负荷。日常还要注意避免过度劳累，注意劳逸结合，避免诱发心衰的各种诱因，像防治呼吸道感染、风湿活动，控制心律失常，限制钠盐摄入，避免应用抑制心肌收缩力的药物等，对于妊娠前或妊娠早期已有心功能不全者应节制生育，同时积极防治影响心功能的合并症，如甲状腺功能亢进、贫血及肾功能不全等情况。
4. 监测与复诊
定期复诊也必不可少，复诊时一般会检查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、心衰标志物、心脏彩超等项目。血常规和尿常规检查有助于了解是否出现贫血以及肾功能的初步变化；肝肾功能检查能判断肝、肾功能是否受损，指导后续治疗；使用利尿剂治疗过程中，监测电解质变化可预防电解质紊乱；检测心衰标志物变化能知晓心衰严重程度，指导临床治疗和判断。按医嘱服药是关键，心衰治疗往往需要多种药物联合使用，每种药物都有其特定的作用和服用要求，患者务必严格遵照医嘱按时、按量服药，不可自行增减药量、换药或停药。
